В.Н. Прилепська, д.м.н. професор, Г.Р. Байрамова, д.м.н. Е.А. Коган, д.м.н. професор, В.Ф. Чернова, А.Н. Окушко, к.м.н.
Науковий Центр акушерства, гінекології та перинатології ім. В.І. Кулакова МОЗ Росії, Москва
В даному огляді розглядається взаємозв'язок вірусу папіломи людини і його роль в розвитку цервікальних інтраепітеліальних неоплазій (CIN) і раку шийки матки. Представлені дані про найбільш інформативних методах діагностики (імуногістохімічні, молекулярно-генетичні та ін.) І лікування ВПЛ-асоційованих уражень шийки матки.
Ключові слова. вірус папіломи людини, цервікальна інтраепітеліальна неоплазия, рідинна цитологія, онкопротеіни Е6 і Е7, р16INK4а / Ki67 подвійне фарбування, ВПЛ-тестування, мікроРНК
Рак шийки матки (РШМ) посідає перше місце в структурі онкологічних захворювань жіночих статевих органів і четверте місце серед всієї онкопатології (після раку молочної залози, колоректального раку і раку легенів) [1]. Щорічно у всьому світі реєструється понад 470 000 нових випадків раку шийки матки і більш 270 000 випадків закінчуються летальним результатом [2].
Епідеміологічні та молекулярно-біологічні дані вказують на важливу роль вірусу папіломи людини у виникненні цервікальних інтраепітеліальних неоплазій та раку шийки матки. Майже в 100% випадків у хворих на РШМ, підтвердженим гістологічним методом дослідження, виявляється вірус папіломи людини високоонкогенних типів
Особливістю ВПЛ-інфекції є той факт, що в силу епітеліотропним вірусу він не виявляється в крові, а вироблення антитіл імунною системою відзначається далеко не у всіх інфікованих хворих [10]. При цьому рівень антитіл дуже низький і не здатний забезпечити тривалий і надійний імунітет. Це пов'язано зі здатністю ВПЛ «вислизати» від імунної системи макрорганізма, що дозволяє йому тривалий час персистувати через свої еволюційно придбаних особливостей (реплікаційний цикл обмежений епітелієм, немає виремии і цитолізу, локальна імуносупресія за рахунок вірусних білків) [11, 40]. Перебіг ВПЛ-інфекції залежить від стану імунної системи, одне з найбільш несприятливих течій - персистенція вірусу [12, 41]. Персистенція високоонкогенних типів ВПЛ більше двох років є найбільш небезпечним фактором прогресії передраку шийки матки. При персистенції ВПЛ 16 типу ризик розвитку CIN становить 40-50%; при виявленні ВПЛ 26 типу - 30-40%; 31, 58, 82 типів ВПЛ - 20-30%; 18, 33, 35, 51, 52 типів ВПЛ - 10-20% [13].
З огляду на високу поширеність РШМ, показники захворюваності якого займають третє місце в світі серед жінок репродуктивного віку [14], діагностика передраковій патології шийки матки на стадії інтраепітеліальної неоплазії є глобальною актуальною проблемою. В даний час розробка методів і систем ранньої діагностики CIN є першочерговим завданням охорони здоров'я.
Для ранньої діагностики CIN широко застосовують цитологічний метод Pap-тест і молекулярні методи виявлення ДНК ВПЛ [15, 42].
У багатьох країнах з метою ранньої діагностики і зниження захворюваності РШМ розроблені скринінгові програми, які включають рутинне проведення цитологічного методу дослідження Pap-тест (тест по Папаніколау).
Діагностика ВПЛ-асоційованих захворювань шийки матки повинна бути комплексною і базуватися на проведенні ряду досліджень: виявлення ДНК ВПЛ за допомогою реакції гібридизації вірусної ДНК з РНК-зондом (Digene-тест, Cobas HPV Test), виявлення ДНК ВПЛ за допомогою полімеразної ланцюгової реакції в режимі реального часу з типуванням і визначенням кількості геномних еквівалентів вірусу; цитологічне дослідження (традиційна або рідинна); визначення онкопротеінов Е6 і Е7; оцінка експресії онкопротеінов p16 / Ki67 іммуноцітохіміческіе (ІЦХ), імуногістохімічним (ІГХ) методами; розширена кольпоскопія; гістологічне дослідження біоптату шийки матки.
Однак на сьогоднішній день дані про специфічність і чутливість всіх перерахованих методів неоднозначні.
За даними Американського товариства по кольпоскопії і цервікальної неоплазії (ASCCP), внесено зміни до рекомендації для первинного скринінгу: Cobas-тест був схвалений для первинного скринінгу жінок старше 25 років з цитологічним висновком ASCUS (атипові клітини плоского епітелію неясного значення), а також може бути використаний у жінок старше 30 років з відсутністю патологічних змін за даними цитограми [19].
Особливістю ВПЛ-інфекції є той факт, що в силу епітеліотропним вірусу він не виявляється в крові, а вироблення антитіл імунною системою відзначається далеко не у всіх інфікованих хворих. При цьому рівень антитіл дуже низький і не здатний забезпечити тривалий і надійний імунітет
У нашій країні також використовується метод ПЛР діагностики в режимі реального часу, який дозволяє провести генотипування і кількісне визначення 21 типу ВПЛ (HPV КВАНТ - 21) - 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 44, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82, 6, 11. Метод заснований на реакції ампліфікації, в ході якої молекули праймерів зв'язуються з фрагментами ДНК вірусу в зразку і в середовищі з додаванням каталізаторів, під впливом температури відбувається утворення дочірніх комплементарних дволанцюжкових молекул ДНК. Метод ПЛР в реальному часі відрізняється тим, що після кожного циклу ампліфікації проводиться підрахунок кількості ампліфікованої ДНК.
Чутливість кольпоскопії для визначення субклінічній ПВІ, передраку і раку шийки матки складає 80-90%, специфічність 30-60%. До переваг даного методу можна віднести можливість прицільної біопсії з найбільш підозрілих ділянок шийки матки для подальшого гістологічного дослідження з метою підтвердження або спростування неопластического процесу
У ряді досліджень показано, що експресія білка р16 не виявляється у випадках відсутності дисплазії, однак при CIN1 виявляється в 16%, при CIN2 в 64% і в CIN3 в 90% випадків, при плоскоклітинному раку шийки матки в 100% випадків [33]. Додатковим методом обстеження хворих з патологією шийки матки є розширена кольпоскопія. За кордоном цей метод рекомендується проводити при виявленні аномального цитологічного мазка і / або позитивним ВПЛ тестом [16]. За даними С.І. Роговською, чутливість кольпоскопії для визначення субклінічній ПВІ, передраку і раку шийки матки складає 80-90%, специфічність 30-60% [23]. Важливим є і те, що результат розширеної кольпоскопії залежить від професіоналізму лікаря. До переваг даного методу можна віднести можливість прицільної біопсії з найбільш підозрілих ділянок шийки матки для подальшого гістологічного дослідження з метою підтвердження або спростування неопластического процесу.
Незважаючи на істотні досягнення в діагностиці ВПЛ-асоційованої патології шийки матки, проблеми раннього виявлення неопластичних процесів продовжують хвилювати медичну громадськість.
Основні принципи терапії папіломавірусної інфекції полягають в наступному: використання імуномодулюючих препаратів, цитотоксичних засобів, а також застосування деструктивних методів лікування
Лікування, як і діагностика ПВІ, залишається дуже складним завданням, т. К. Специфічних препаратів до теперішнього часу не знайдено. Основні принципи терапії папіломавірусної інфекції полягають в наступному: використання імуномодулюючих препаратів, цитотоксичних засобів, а також застосування деструктивних методів лікування. Слід зазначити, що нерідко ПВІ поєднується із запальними захворюваннями уро-генітального тракту і інфекціями, що передаються статевим шляхом. Залежно від виявлених супутніх генітальних інфекцій - проведення патогенетичної терапії.
Відомо, що основу імунної відповіді становить розпізнавання і елімінація антигену, в зв'язку з чим до сьогоднішнього дня не припиняється пошук нових лікарських засобів, здатних активізувати імунну систему для елімінації інфікованих ВПЛ-клітин. З огляду на, що остаточного одужання до теперішнього часу досягти неможливо, цілі проведених лікувальних маніпуляцій зводяться ні до елімінації збудника, а до перекладу інфекції в стадію стійкої ремісії, т. Е. Клінічного одужання.
Створення нових методів діагностики і лікування ПВІ є пріоритетним напрямком в гінекології. Успіх нових діагностичних методик призведе до раннього виявлення атипові трансформації клітин епітелію шийки матки і оцінці факторів ризику пухлинної трансформації, появі ефективних скринінгових програм і в результаті до істотного зниження захворюваності на рак шийки матки. Поява нових методів лікування дозволить зменшити кількість хірургічних маніпуляцій на шийці матки і обсяг операцій, що в свою чергу дозволить зберегти фертильність в жіночій популяції і знизити акушерські ускладнення під час пологів. Поява сучасних методів діагностики і лікування ПВІ відкриє нові можливості для розуміння і боротьби із злоякісною патологією репродуктивної системи у жінок, обумовленої ПВІ.