Актуальність проблеми хірургії судин постійно збільшується. Незважаючи на величезну кількість експериментальних і клінічних робіт з даного питання, його слід вважати відкритим і невирішеним практично в тій же мірі, в якій це мало місце 31 рік тому, на зорі розвитку вітчизняної ангіохірургії. Це пов'язано, в першу чергу, з тим, що найближчі і віддалені результати пластики артерій не вселяють надію, як в плані ефективності використовуваних методів, так і щодо структури ускладнень проведених втручань. Одним з основних напрямків, які займають уми судинних хірургів, є створення судинних, і в першу чергу артеріальних, протезів, що задовольняють вимогам хірургів. Межі використання ауто-, ксено-і експлантатов до теперішнього часу визначені. Тепер на першому плані стоїть проблема створення протеза, що володіє всіма властивостями, необхідними для повноцінного його функціонування і забезпечення фізіологічних функцій судини. Основними з цих властивостей є [слайд]:
· Наделастичні. Це властивість особливо актуально в хірургії великих артеріальних стовбурів.
· Міцність і довговічність.
· Ареактівное. Матеріал, з якого виготовлений протез, повинен бути, по-перше, дружелюбний по відношенню до тканин організму (атравматичность), а по-друге, мати якомога менше сенсибілізуючі властивостей (біологічна сумісність).
· Пористість. Необхідно, щоб протез поєднував у собі високу «біологічну» пористість (проростання через пори протеза нової власної тканини) і найменшу «хірургічну» пористість (кровотеча через стінку протеза).
Дуже важливим моментом є простота використання протеза. Це стає дуже актуальним в ургентної хірургії артерій. Всіх ангіохірург турбує велика кількість несприятливих наслідків травм і оклюзійних станів магістральних судин. Занепокоєння це обумовлено, в першу чергу, високим числом ампутацій при цих станах, яких в переважній більшості випадків можна було уникнути при своєчасному хірургічному лікуванні. Іншими словами, причиною такого становища є віддаленість спеціалізованої ангіохірургіческіх допомоги від конкретного пацієнта. Яким же чином ми можемо подолати цю неприємну для нас і для пацієнтів ситуацію? Поліпшення прогнозу гострих ішемічних станів повинно базуватися на використанні нових технологій в протезуванні судин, які могли б дозволити собі практично будь-які лікувальні установи, де є лікарі. Практично це можна здійснити при використанні безшовних методів фіксації протеза до судинної стінки.
Серед використовуваних в даний час протезів практично немає ні одного, в повній мірі задовольняє вищеописаним вимогам. [Слайд] Ми в своїй роботі використовували протез з пористого нікелідатитану (нітінолу), розроблений в НДІ Медичних матеріалів (Російському медико-інженерному центрі), єдиному в своєму роді інституті світу. Чому ми вибрали саме такий варіант? Даний протез має ряд переваг в порівнянні з іншими:
· Нікелідатитану - ареактівний матеріал, що дозволяє широко застосовувати його практично у всіх пацієнтів, не побоюючись розвитку алергічних реакцій;
· Металева основа протеза забезпечує високу міцність і надійність конструкції;
· Протез має високий показник фізичної пористості (60%), що дозволяє тканин організму легко проростати через його стінку;
· Пористий метал добре фіксується до місця імплантації, завдяки своїй адгезивність;
· Поздовжній щельовідні дефект стінки протеза повинен забезпечувати можливість його стиснення і розтягування перпендикулярно його осі.
· Протез має високі антикорозійні властивості.
Мета роботи [слайд].
Оцінка найближчих та віддалених результатів протезування магістральних артерій з використанням пористого протеза.
Методи дослідження [слайд].
Інтраопераційна візуальна оцінка функціонування протеза.
Макроскопічну морфологічне дослідження препаратів аорти з протезом;
Об'єкт дослідження [слайд].
6 безпородних собак різної статі і маси, яким проводилося заміщення ділянки аорти протезом з пористого нікелідатитану. Термін спостереження в післяопераційному періоді - до 3 місяців.
Методика оперативного втручання.
Наркоз: внутрішньовенний тіопенталовим наркоз, ШВЛ.
· Розтин заочеревинного простору;
· Виділення черевної аорти та перев'язування поперекових артерій;
· [Слайд] Формування повного дефекту стінки аорти шляхом поперечного розтину її;
· [Слайд] Обробка судинного протеза хлоретілом або охолодження його будь-якими іншими способами і подальше заміщення дефекту аорти протезом з пористого нікелідатитану;
· [Слайд] Безшовна фіксація протеза за допомогою кілець з нікелідатитану однорідної структури;
· Омивання протеза гепарином, а потім ретроградний заповнення його кров'ю і поетапна зупинка кровотечі через стінки протеза;
· Пошарове ушивання рани живота.
Інтраопераційна оцінка результатів протезування аорти у собак. а також макроскопічна оцінка препаратів аорти з протезом показала, що використовується протез має такі позитивні властивості в порівнянні з іншими конструкціями, що застосовуються в даний час [слайд з картинками]:
· Висока міцність і надійність протеза.
· Високий модуль пружності, вектор якого спрямований по осі протезу.
· Завдяки подовжньому щілиноподібні дефекту протез має прийнятні показники еластичності і розтяжності, вектори яких спрямовані перпендикулярно осі протезу. Це дозволяє трохи зменшити діаметр протеза, тому він відносно легко може бути встановлений в аорту. З іншого боку, здатність протеза до розтягування в поперечному напрямку призводить до згладжування коливань стінки аорти при проходженні пульсових хвиль, що дуже важливо для еластичних магістральних судин.
· Невисокий показник хірургічної пористості в порівнянні з очікуваними. Кровотеча із стінки протеза вдається зупинити не довше ніж за 1 хвилину.
· Дуже хороші показники біологічної пористості, що проявляється хорошим проростанням протеза власної тканиною.
· Дуже високі адгезивні властивості протеза, завдяки яким він виключно міцно і швидко (буквально за кілька секунд) фіксується до тканини, з якої вступає в контакт.
Висновки і практичні поради з проведення оперативної реконструкції магістральних еластичних артерій за допомогою протеза з пористого нікелідатитану (нітінолу).
Для забезпечення успішного оперативного втручання та попередження ускладнень, пов'язаних з технічними недоліками ми розробили наступні поради з проведення операції [слайд з картинками]:
· Для протезування еластичних артерій необхідно використовувати протези трохи меншого діаметру, ніж просвіт судини. Це обумовлено тим, що вільний край пошкодженої артерії в короткий термін скорочується, завдяки його еластичним властивостям і рефлекторного спазму судини. Тому встановити протез стає дуже складно.
· Установка протеза повинна проводитися в короткі терміни після підготовки країв артерії. Це пов'язано з тими ж причинами, які вказані вище.
· Бажано попереднє розтягування стінок артерії зажимами, пінцетами або коміссуротомія з затупленими робочими поверхнями. Це дозволяє трохи обмежити скорочення стінок посудини. Проробляти цю маніпуляцію потрібно вкрай делікатно, намагаючись якомога менше травмувати стінку судини і особливо його інтиму. Перед установкою протеза необхідно переконатися, що цілісність інтими не порушена, оскільки при її травматизації можливий її заворот всередину судини і його оклюзія.
· Спочатку бажано встановити протез в дистальний кінець судини, а потім - в проксимальний, тому що дистальний кінець ýж проксимального, і скорочення його призводить до бóльшим складнощів при установці протеза.
· Бажано використання розчину гепарину під час втручання.
· Заповнення протеза кров'ю необхідно проводити в кілька етапів, витримуючи між ними паузи звичайно протягом 2 хвилин. Цей проміжок можна підібрати індивідуально, орієнтуючись на показники системи згортання конкретного пацієнта.
Наукова новизна і практична значущість.
Використовується новий метод протезування магістральних артеріальних судин за допомогою протеза з пористого нікелідатитану, який розроблений в Російському медико-інженерному центрі. В процесі роботи показана його ефективність при відновленні цілісності ушкодженої аорти у собак. Використовувану конструкцію відрізняє поєднання таких важливих моментів, як міцність, поперечна еластичність, відносно висока біологічна і відносно низька хірургічна пористість, висока адгезивність і створення хороших гемодинамічних умов в зоні анастомозу. Пропонований пористий протез з нікелідатитану може успішно застосовуватися для реконструкції магістральних судин при їх пораненні і шунтування при коротких оклюзія. Простота, доступність і ефективність методу дозволяють використовувати його в військово-польової хірургії. Завдяки безшовному методу фіксації, можливе використання протеза для тимчасового заміщення ділянки магістрального судини на будь-якому з етапів медичної евакуації, починаючи з ОмедБ дивізії [слайд], а в цивільній медицині - в будь-якому лікувальному закладі, що має хірургічне відділення. Це дозволить значно знизити частоту ампутацій при пораненнях магістральних судин у воєнний час.
Подальші плани [слайд].
· Оцінка віддалених результатів використовуваного методу:
· Світлова мікроскопія зрізів препаратів аорти оперованих тварин, з фарбуванням гематоксиліном-еозином, пікринової кислотою і фуксином;
· Достовірна оцінка істинної біологічної пористості протеза за допомогою методу шліфування та подальшої мікроскопії тканини, що заповнює пори протеза;
· Клінічне дослідження методу в групі пацієнтів з короткими оклюзії магістральних судин;
· Впровадження методу в практику відділень хірургії судин.