Російське респіраторне суспільство (РРО)
Загальноросійська громадська організація «Федерація анестезіологів і реаніматологів» (ФАР)
Російська асоціація фахівців з хірургічним інфекцій (витра)
Міжрегіональна асоціація з клінічної мікробіології та антимікробної хіміотерапії (МАКМАХ)
Альянс клінічних хіміотерапевтів і мікробіологів Російське суспільство патологоанатомів
Нозокоміальноїпневмонії у ДОРОСЛИХ
РОСІЙСЬКІ Національні РЕКОМЕНДАЦІЇ
nozokomialnaya_pneumonia olga ver2.indd 1
Академік РАМН, професор А.Г. Чучалин, чл.-кор. РАМН, професор Б.Р. Гельфанд.
Професор С.М. Авдєєв, доцент Д.М. Проценко.
АвдеевСергейНіколаевіч - д.м.н. професор, завідувач клінічним відділом НДІ пульмонології Федерального медико-біологічного агентства (ФМБА) Росії, Москва.
Бєлобородов Володимир Борисович -
д.м.н. професор, кафедра інфекційних хвороб Російської медичної академії післядипломної освіти, Москва.
Білоцерківський Борис Зіновійович -
к.м.н. доцент кафедри анестезіології та реаніматології факультету удосконалення лікарів Російського державного медичного університету, завідувач відділенням анестезіології та реанімації Головною клінічної лікарні Московського Патріархату.
Гельфанд Борис Романович - чл.-кор. РАМН, д.м.н. професор, завідувач кафедри анестезіології та реаніматології факультету удосконалення лікарів Російського державного
медичного університету, віце-президент витра, Москва.
Дехнич Андрій Володимирович - к.м.н. заступник директора з науки НДІ антимікробної хіміотерапії Смоленської державної медичної академії.
Климко Микола Миколайович - д.м.н. професор, завідувач кафедри клінічної мікології, алергології
і імунології Санкт-Петербурзької медичної академії післядипломної освіти, член правління МАКМАХ, Санкт-Петербург.
Козлов Роман Сергійович - д.м.н. професор, директор НДІ антимікробної хіміотерапії Смоленської державної медичної академії, президент МАКМАХ.
ЛевітАлександрЛьвовіч - д.м.н. професор кафедри анестезіології
і реаніматології ФПКіПП Уральської державної медичної академії, завідувач відділенням анестезіології
і реанімації Свердловської обласної клінічної лікарні № 1, Головний анестезіолог-реаніматолог Свердловської області, Єкатеринбург.
Мішнёв Олеко Дмитрович - д.м.н. професор, завідувач кафедри патологічної анатомії Російського державного медичного університету, головний науковий співробітник відділу патологічної анатомії Інституту хірургії імені А.В. Вишневського, Головний патологоанатом Мінздоровсоцрозвитку Росії, перший віце-президент Російського товариства патологоанатомів, Москва.
Полушин Юрій Сергійович - д.м.н. професор, начальник кафедри анестезіології та реаніматології Военномедіцінской академії ім. С.М. Кірова, Головний анестезіолог Міністерства оборони Російської Федерації, президент Загальноросійської громадської організації «Федерація анестезіологів і реаніматологів», СанктПетербург.
Проценко Денис Миколайович - к.м.н. доцент кафедри анестезіології та реаніматології факультету удосконалення лікарів Російського державного медичного університету, заступник головного лікаря з анестезіології та реаніматології Міської клінічної лікарні № 7 Департаменту охорони здоров'я м Москви.
Решедько Галина Костянтинівна - д.м.н. професор, старший науковий співробітник НДІ антимікробної хіміотерапії Смоленської державної медичної академії.
РудновВладімірАлександровіч - д.м.н. професор, завідувач кафедри анестезіології та реаніматології Уральської державної медичної академії, віце-президент МАКМАХ, Головний анестезіолог-реаніматолог Єкатеринбурга.
Сидоренко Сергій Володимирович - д.м.н. професор кафедри мікробіології та клінічної хіміотерапії Російської академії післядипломної освіти, віце-президент Альянсу клінічних хіміотерапевтів і мікробіологів, Москва.
Синопальников Олександр Ігорович -
д.м.н. професор, начальник кафедри пульмонології Державного інституту удосконалення лікарів Міністерства оборони Російської Федерації, віце-президент МАКМАХ, Москва.
Чучалин Олександр Григорович -
академік РАМН, д.м.н. професор, директор НДІ пульмонології ФМБА Росії, завідувач кафедри госпітальної терапії Російського державного медичного університету, Головний терапевт Міністерства охорони здоров'я Росії, президент Російського респіраторного товариства, Москва.
Щоголєв Олександр Іванович - д.м.н. професор, завідувач відділом патологічної анатомії Інституту хірургії імені А.В. Вишневського, професор кафедри патологічної анатомії лікувального факультету Російського державного медичного університету, Москва.
Яковлєв Сергій Володимирович - д.м.н. професор кафедри госпітальної терапії Московської медичної академії ім. І.М. Сеченова, віце-президент Альянсу клінічних хіміотерапевтів і мікробіологів, Москва.
Ярошецкій Андрій Ігорович - к.м.н. лікар анестезіолог-реаніматолог Міської клінічної лікарні № 7 Департаменту охорони здоров'я м Москви.
Визначення і класифікація. 9
Б.Р. Гельфанд, Ю.С. Полушин, В.А. Руднєв, А.Г. Чучалин
А.Л. Левіт, С.Н. Авдєєв, В.А. Руднєв, А.Г. Чучалин
Фактори ризику. 15
Б.З. Білоцерківський, Б.Р. Гельфанд, Д.Н. Проценко, А.І. Ярошецкій
Патогенез і клініко-діагностичні критерії. 17
Г.М. Галстян, Б.Р. Гельфанд, О.Д. Мішнёв, В.А. Руднєв, А.І. Синопальников, А.Г. Чучалин
Етіологія і чутливість збудників. 30
В.Б. Бєлобородов, А.В. Дехнич, Р.С. Козлов, Г.К. Решедько. С.В. Сидоренко
Антимікробна терапія. 35
В.Б. Бєлобородов, М.М. Климко, Р.С. Козлов, А.І. Синопальников, С.В. Яковлєв
Неантімікробная терапія. 53
С.Н. Авдєєв, А.Л. Левіт, Д.Н. Проценко, А.І. Ярошецкій
Б.З. Білоцерківський, Г.М. Галстян, В.А. Руднєв
Патологічна анатомія. 71
О.Д. Мішнёв, А.І. Щоголєв
Нозокоміальна пневмонія (НП) є одним з найбільш часто зустрічаються в стаціонарі інфекційних захворювань і найчастішим - у хворих відділень реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ). Клінічні та економічні наслідки НП дуже значимі, особливо для хворих, які перебувають на штучній вентиляції легень (ШВЛ).
В цілому в нашій країні за останні п'ять років не відбулося позитивних змін в роботі з обліку і реєстрації НП. Реєстрація захворюваності в більшості лікувально-профілактичних установ (ЛПУ) залишається на низькому рівні, разом з тим, за даними Росспоживнагляду, НП в Росії щорічно переносять до 8% пацієнтів, або 2 млн чоловік.
У справжніх рекомендаціях представлена інформація про початкову оцінку і веденні дорослих пацієнтів з НП. Основними рушійними силами для розробки даних рекомендацій стали зростання резистентності збудників НП, який призвів до необхідності перегляду існуючих підходів до вибору емпіричної антибактеріальної терапії, а також розуміння того, що надмірне застосування антимікробних препаратів є одним з головних факторів, що сприяють зростанню резистентності мікроорганізмів.
Представлені алгоритми терапії виходять з найбільш імовірною чутливості переважаючих збудників, і запропоновані режими, як правило, є достатніми при виборі емпіричної терапії НП. Однак при адаптації даних рекомендацій до конкретного відділенню слід враховувати особливості етіології і резистентності основних збудників НП в різних стаціонарах.
У підготовці справжніх рекомендацій брали участь фахівці,
nozokomialnaya_pneumonia olga ver2.indd 7
Визначення і класифікація
Нозокоміальна (госпітальна, внутрілікарняна) пневмонія - пнев-
монія, розвивається через 48 і більше годин після госпіталізації, при відсутності інкубаційного періоду на момент надходження хворого в стаціонар.
Нозокоміальна пневмонія, пов'язана з ШВЛ (Нпівл), - пневмонія, раз-
вившись не раніше ніж через 48 годин від моменту інтубації і початку проведення ШВЛ, при відсутності ознак легеневої інфекції на момент інтубації.
Однак у багатьох випадках у хірургічних хворих маніфестація НП можлива і в більш ранні терміни [1, 2, 4-6].
Існує певна залежність між терміном розвитку НП, наявністю попередньої антибактеріальної терапії (АБТ), фоновим станом пацієнта, етіологічної структури збудників і їх стійкістю до антибіотиків.
Залежно від терміну розвитку НП прийнято виділяти:
• ранню НП, що виникає протягом перших п'яти днів з моменту госпіталізації, для якої характерні збудники, чутливі до традиційно використовуваним антибактеріальних препаратів
• пізню НП, розвивається не раніше п'ятого дня госпіталізації, яка характеризується високим ризиком наявності полірезистентних бактерій і менш сприятливим прогнозом.
Однак сам по собі термін виникнення НП (особливо Нпівл), без урахування факторів ризику виділення бактерій з високим рівнем резистентності до антибіотиків, має обмежене значення - в силу можливості їх участі в етіології ранньої пневмонії, зокрема на тлі призначення антибіотиків з метою профілактики або терапії [7-10]. У вітчизняних ОРИТ надмірно широко поширена практика використання АБП з профілактичною метою при проведенні ШВЛ. У цих умовах етіологічна структура і фенотип резистентності бактерій - збудників «ранньої» Нпівл наближаються до таких «пізньої» [10]. Певні труднощі викликає і відсутність єдиного підходу до тимчасового розмежування:
nozokomialnaya_pneumonia olga ver2.indd 9
термін, що відокремлює ранню пневмонію від пізньої, лежить в діапазоні чотирьох - семи днів. Таким чином, виділення ранньої пневмонії має сенс лише для вкрай вузькій субпопуляції пацієнтів, які не отримували АБП.
З практичної точки зору для оптимізації стартової емпіричної терапії більш доцільно підрозділ хворих в залежності від наявності факторів ризику антибіотикорезистентності збудників НП.
Фактори ризику виділення збудників НП з множинною стій-
востью до АБП [5, 6, 9-14]:
• АБТ в попередні 90 днів;
• НП, що розвинулася через п'ять і більше доби від моменту госпіталізації;
• висока поширеність антимікробної резистентності у основних збудників в конкретних відділеннях стаціонарів;
• гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС);
• госпіталізація протягом двох і більше днів на попередні 90 днів;
• перебування в будинках тривалого догляду (будинках престарілих, інвалідів та ін.);
• хронічний діаліз протягом попередніх 30 днів;
• наявність члена сім'ї із захворюванням, викликаним полірезистентними збудниками (ПРВ);
• наявність імунодефіцитного стану і / або імуносупресивної терапії.
У зв'язку з цим виправдано підрозділ ранньої пневмонії на дві групи:
• НП у осіб без факторів ризику ПРВ;
• НП у осіб з наявністю факторів ризику ПРВ.
Одним з компонентів, що характеризують «індекс здоров'я нації», є рівень інфекційної захворюваності в країні, в т. Ч. Захворюваності нозокоміальної інфекції (НІ). Захворюваність НІ певною мірою відображає якість наданої медичної допомоги населенню та є однією зі значних складових економічного збитку в практичній охороні здоров'я.
Проблема НІ і інфекційного контролю в ЛПУ в цілому і в ОРИТ зокрема є пріоритетною в охороні здоров'я, оскільки:
• смертність від НІ виходить на перше місце в стаціонарах;
• інфекції, що розвинулися в стаціонарах, значно збільшують вартість і тривалість лікування;
• втрата працездатності в результаті НІ завдає економічної шкоди хворому і його сім'ї.
Поширеності НІ в ОРИТ сприяють тяжкість стану хворих, вік і наявність супутніх захворювань, агресивність і техногенність ІТ, профіль лікарні і ОРИТ, характер обладнання та витратних матеріалів, політика застосування антимікробних препаратів (АМП) та резистентність мікроорганізмів [16-21].
НІ складають 44% від всіх інфекцій в О ІТ, а у 18,9% хворих вони розвиваються в ході інтенсивної терапії. Ризик розвитку інфекційних осложненійповишаетсядо60% прідлітельностігоспіталізацііболеепятідней [20, 22, 23]. Епідеміологія НІ в ОРИТ була вивчена в багатоцентрових
nozokomialnaya_pneumonia olga ver2.indd 11