Облітеруючий ендартеріїт має фазовий перебіг. Виділяють 4 стадії облітеруючого ендартеріїту:
I - стадія ранніх вазомоторних розладів;
II - стадія пере-межа кульгавості;
III - стадія початкових дистрофічних змін;
IV- стадія гангрени.
Симптоматика облітеруючого ендартеріїту. Характерні: непомітне початок, поступове наростання симп-томів. Хворі тривалий час не звертають уваги на швидко виникає втома при ходьбі, судоми в литкових м'язах. Тільки при нарас-Британії і почастішання симптомів вони звертаються зі скаргами на почуття охолоджув-ня стоп або пальців, швидку стомлюваність нижніх кінцівок при непро-тривалість навантаженні. Пізніше в пальцях стоп з'являються невизначені болі, їх інтенсивність і частота виникнення наростають. Болі, що виникають при ходьбі, зменшуються або зникають при зупинці (переміжна хро-марнотратника). Поява переміжної кульгавості свідчить про значне ураження судин. Надалі болі посилюються і з'являються в ікронож-них м'язах. Вони виникають вже не тільки при ходьбі, але і в спокої, особливо вночі, що змушує хворих опускати ноги з ліжка або згинати їх в тазо-стегнових і колінних суглобах. Розвиток облітеруючого ендартеріїту частіше відбувається протягом 5-7 років і більше. В результаті розвивається гангрена звичайно-стей, що починається зазвичай з пальців стоп. Гангрена призводить до наростаючої інтоксикації, сепсису. Часто хворі гинуть раніше від тромбозу аорти, судин брижі, інфаркту міокарда.
У віці 18-30 років спостерігають бурхливий розвиток хвороби, коли протягом декількох місяців настає гангрена пальців з подальшою генералізацією процесу. Цей варіант називають хворобою Бюргера або облітеруючий тромбангіїт.
Огляд хворих слід проводити в положенні лежачи і стоячи, порівнюючи здорову і уражену кінцівку.
В стадії вазомоторних розладів об'єктивні дані дуже мізерні, і доводиться орієнтуватися на скарги та результати обстеження судин ко-кінцівках. У більш пізніх стадіях звертають увагу на стан шкіри: блідість, ступінь атрофії, наявність тріщин на пальцях, тилу стопи. На хворому боці шкіра більш суха, лущиться, на пальцях і стопі більше виражено зроговіння. Іноді на хворому боці відзначається випадання волосся на гомілки ( «лиса нога»). Розвиток захворювання призводить до атрофії м'язів гомілки.
Судити про рівень ураження дозволяє дослідження пульсації артерій кінцівки.
Симптом Самюелса - в положенні на спині хворий піднімає максимально обидві випрямлені ноги і виробляє швидкі сгібател'ние і розгинальні руху в гомілковостопних суглобах. При порушенні кровообігу вже через кілька секунд або 1-2 хв настає збліднення стоп. Те ж для верхніх кінцівок - руки піднімають вгору і кілька разів стискають кулаки. При на-рушення кровообігу пальці бліднуть. Симптом Гольдфлама - хворий лежить на спині, піднімає нижні кінцівки, злегка згинає їх в колін-них суглобах і виробляє згинальні і розгинальні руху в голено-стопного. При порушенні кровообігу з'являється швидка стомлюваність в ураженій кінцівці. Ці проби виявляють початкові стадії розвитку забо-левания.
Мал. 33. Проба Ретшоу (1 етап).
Симптом Опель - в положенні лежачи на спині хворий піднімає нижні кінцівки, розігнуті в колінних суглобах до кута 45 °, і утримує їх в такому положенні 1 хв. При недостатності артеріального кровообігу в області підошви на стороні поразки настає збліднення, яке в нормі відсутній. За секундоміром стежать за поширеністю побледнения і ча-іменем її появи. Чим раніше виникає по-бледненіе і чим сильніше воно виражено, тим сильніше порушений кровообіг. Проба Бурденко - хворого, що стоїть на підлозі босими ногами, за-ють швидко зігнути нижню кінцівку в колінному суглобі до 45 ° і оглядають стопу (по-змінно обох ніг). За наявності вираженої мармурової забарвлення шкіри на підошовної поверх-ності судять про порушення кровообігу. Ці симптоми характерні для запущених форм забо-левания.
Позиційна проба для діагностики артерії-альної недостатності нижньої кінцівки по Ретшоу: хворий лежить на спині з піднятими вгору нижніми кінцівками і протягом 2 хв _ виробляє активні згинальних-разгнбательние руху в гомілковостопних суглобах. Кожен цикл рухів, вироблених із зусиллям, зани-томить близько 2 с (рис. 33). Ознакою недостатності кровообігу є передчасне (до 2 хв) збліднення або одностороння блідість конеч-ності. Вірогідним суб'єктивним ознакою є поява болю в гомілці і стопі. Потім пацієнт сідає і звішує ноги вниз (рис. 34). При нормальних сосу-дах протягом 5 з повинні наступити почервоніння стопи і протягом 15-20 із заповненням вен тилу стопи. При артеріальних порушеннях нормалізація забарвлення і за-конання вен запізнюються. Проба є найбільш простим і інформативним тестом для оцінки кровооб-рощення в нижніх кінцівках. Залежно від її результатів виділяють 3 ступеня порушення артеріальний-ної прохідності (табл. 22).
Мал. 34. Проба Ретшоу (II етап).
Уточнення характеру ураження отримують за допомогою на-гою плетизмографии, артеріальної осциллографии, рео-вазографии, капіляроскопії.
Лікування облітеруючого ендартеріїту залежить від стадії захворювання. В даний час широке примі-ня отримали різні вазодилататори. Андекалин (сином - депо-калликреин) розширює периферійні судини, володіє гіпотензивні властивості. Випуску-ється у флаконах по 40 ОД з розчинником. Вводять 1 раз на добу від 10 до 40 ОД в залежності від тяжкості процесу. Курс лікування - 1 міс. Після перерви в 2-3 міс курс повторювали ряют.
Баметана сульфат (синонім - бупатол) володіє Ганг-ліоблокірующім дією, знімає спазм периферичних судин. Випуску-ється у вигляді таблеток по 0,025 г, призначають всередину по 1 таблетці від 3 до 6 разів на день. У деяких випадках виникають почуття жару, серцебиття. Проти »показання - цукровий діабет.
Безпосередньо на гладку мускулатуру судин діють препарати но-шпа і никошпан. Но-шпа активніше папаверину, не впливає на через трансформаційних змін артеріального тиску, розширює коронарні со-суди. Випускається в таблетках по 0,04 г і в ампулах по 2 мл. Призначають всередину по 2 таблетки-ки 3 рази в день або у вигляді ін '-проекції по 2-4 мл внутріми-шечно протягом 1 міс.
Таблиця 22. Оцінка кровообігу в нижніх кінцівках (позиційна проба)
Никошпан містить но-шпу і нікотинову кислоту. Випускається в таблетках по 0,1 г. Призначають внутрішньо після їди по 1 таблетці до 3 разів на день.
До групи спазмолітиків відноситься галідор.
Випускається в таблетках по 0,1 г або в ампулах по 2 мл. Курс ін'єкцій внутрішньо-м'язово по 2 мл протягом 1 міс. Всередину по 1 таблетці до 4 разів на день.
У II і III стадіях поряд із застосуванням вазодилататорів призначають ін '-проекції АТФ-1% розчин по 1-2 мл на добу протягом 30-40 днів. Лікування повторюють через місяць. Одночасно рекомендується проводити курс лікування кортикостероїдами: преднізолон по 0,005 г 2 рази на день або у вигляді ін'єкції 3% розчину по 0,5-1 мл .внутрівенно.
Одночасно призначають протизапальну терапію - індометацин, синоніми - метіндол, індоцід. Препарат дають по 0,05 г 3 рази на день, можна призначати разом з саліцилатами. Іноді при вико-вання индометацина у хворих з'являються запаморочення, сонливість. Внут-рівенно вводять реополіглюкін - 400 мл. Для поліпшення процесів регенерації призначають Креон (5о1созегу1) в виглядівнутрішньом'язових або внутрішньовенних ін'єкцій по 2 мл. При наявності, виразок, тріщин препарат застосовують місцево у вигляді, мазі. Термін лікування до 2 міс. Для профілактики тромбозів, особливо при лече- *: нни хвороби Бюргера, проводять курс антикоагулянтної терапії. Найчастіше призначають-ють фенилин по 0,03 г 2 рази на день під контролем протромбінового індексу, знижуючи його до 60%. Не можна різко обривати дачу антикоагулянтів; необхідно поступово знижувати дозування, орієнтуючись на протромбпновий індекс. Однією з умов успішного лікування облітеруючого ендартерпіта є комп-Лексне використання всього арсеналу наявних препаратів зі зміною судинно-розширюють коштів після проведення 1-2 курсів лікування.
Поряд з судинорозширювальними препаратами застосовується метод лікування за Вишневським. Проводять двосторонню паранефральную блокаду або цир-кулярную анестезію кінцівки у всю її товщу вище місця ураження. Після двосторонньої паранефральной блокади (по 60 мл 0,25% розчину новокаїну з кожного боку) на обидві кінцівки, починаючи з пальців і до верхньої третини стегна, накладають олійно-бальзамічну пов'язку (мазь Вишневського) у вигляді компресу, яку фіксують 1-2 шарами гіпсового бинта. Пов'язка накладається на 8-10 днів. Новокаїнову блокаду повторюють до 3 разів. Лікування триває від 1 до 6 міс. Після накладення пов'язки може спостерігатися загострення процесу з посиленням болю, про що хворий повинен бути заздалегідь попереджений. Останнім часом цей метод використовують рідше.
Внутрішньоартеріальне ін'єкції новокаїну в стегнову артерію: в 20-грам-мовий шприц набирають 15 мл 0,25% розчину новокаїну, но-шпи - 2 мл, 500 000 ОД пеніциліну. На шприц надягають тонку голку довжиною 6-8 см. У перев'язочній хворого укладають на операційний стіл, пахову область хворий боку обробляють спиртом. II і III пальцями кисті під пахової зв'язкою визначають пульсуючу стегнову артерію, пальці злегка раздві-гают і між ними проводять голку. Шприц з препаратом тримають строго верти-кально, з невеликим зусиллям проколюють шкіру і голку проводять в глибину тканин аж до стінки артерії, пульсація якої передається голці. Потім роблять її пункцію. Попадання в просвіт артерії підтверджується появою струменя крові в шприці. Вміст шприца повільно вводять в артерію, після чого шприц з голкою витягають і місце пункції щільно притискають кулькою зі спиртом на 2-3 хв, щоб уникнути розвитку гематоми. Пункції можна вироб-водити 2-3 рази в тиждень, змінюючи інфузату, додаючи компламин (ксантинолу нікотинат) -2 мл 15% розчину, вітамін С 5% 3-5 мл, вітаміни групи В, гепарин-1 мл (500 ОД) , солкосерил - 2 мл, а також 25% розчин магнію сульфату 5 мл і гістамін 0,1% - 1 мл.
Лікування хвороби Бюргера вимагає обов'язкової госпіталізації. Лікування проводять, використовуючи весь арсенал наявних засобів, з додаванням протидії запальної і антикоагулянтної терапії. Захворювання супроводжується раз-витием запалення стінки венозних судин, тому застосовують також пов'язки з гепариновой маззю і маззю Вишневського. Призначають протизапальні препарати, що володіють флебодінаміческім дією: трибенозид (синонім - глівенол). Його призначають по 1 таблетці (капсулі) до 3 разів на день. Курс лікування 2-3 тижнів. З цією ж метою застосовують еськузан по 10 20 крапель 3 рази на день до їди.
Довідник хірурга поліклініки. Кутушев Ф. Х. Лібов А. С. Мічурін Н.В. 1982р.
Ще статті на цю тему: