Досвід роботи з інтернами, молодими лікарями і курсантами циклів удосконалення лікарів показав значні прогалини їх знань в оцінці основних загальноклінічних, біохімічних, імунологічних та інших показників при проведенні обстежень. починаємо
Досвід роботи з інтернами, молодими лікарями і курсантами циклів удосконалення лікарів показав значні прогалини їх знань в оцінці основних загальноклінічних, біохімічних, імунологічних та інших показників при проведенні обстежень.
Починаємо цикл оглядів, статей, що містять інформацію для лабораторної, клінічної та диференціальної діагностики при різних патологічних станах.
Перша публікація присвячена водно-сольового обміну: обміну кальцію і фосфору в організмі і його порушень.
метаболізм кальцію
До функцій кальцію в організмі відносяться:- структурна (кістки, зуби);
- сигнальна (внутрішньоклітинний вторинний месенджер-посередник);
- ферментативна (кофермент факторів згортання крові);
- нейром'язова (контроль збудливості, виділення нейротрансмітерів, ініціація м'язового скорочення).
У харчових продуктах кальцій міститься в основному у вигляді фосфату кальцію, який і надходить в організм. У природі кальцій зустрічається у вигляді карбонату, оксалату, тартрату, фітіновой кислоти (у складі злаків).
Дефіцит кальцію в організмі, на думку А. Уайта і співавт. (1981), часто пов'язаний з малою розчинністю більшості його солей.
Фосфати кальцію легко розчиняються в шлунковому вмісті. Максимальна всмоктування кальцію відбувається в проксимальних відділах тонкого кишечника і зменшується в дистальних відділах.
Частка засвоєння кальцію більш значна у дітей (у порівнянні з дорослими), у вагітних і годуючих. Засвоєння кальцію знижується з віком людини, при дефіциті вітаміну D.
Гіпоальбумінемія не впливає на рівень іонізованого кальцію, який варіює в вузькому діапазоні і тим самим забезпечує нормальне функціонування нервово-м'язового апарату. Зі збільшенням рН частка пов'язаного кальцію зростає. При алкалозі іони водню дисоціюють з молекули альбуміну, що призводить до зниження концентрації іонів кальцію. Це може викликати клінічні симптоми гіпокальціємії, незважаючи на те, що концентрація загального кальцію в плазмі не змінена. Зворотна картина (збільшення концентрації іонів кальцію в плазмі) відзначається при гострому ацидозі. Глобуліни також пов'язують кальцій, хоча і в меншій мірі, ніж альбумін.
Складові компоненти регуляції вмісту кальцію в плазмі крові включають:- скелет (резервуар кальцію);
- нирки;
- екскрецію кальцію через кишечник з жовчю;
- паратгормон, кальцитонін (їх секреція визначається рівнем кальцію в плазмі);
- 1,25-діоксіхолекальціферол.
Порушення обміну кальцію супроводжуються порушеннями обміну фосфатів і клінічно проявляються в змінах кісткового скелета і нервово-м'язової збудливості.
Іони кальцію важливі для перебігу багатьох процесів:- нервово-м'язового збудження;
- м'язового скорочення;
- згортання крові;
- проникності клітинних мембран;
- активності багатьох ферментів і перекисного окислення ліпідів.
Найбільш частою причиною зниження загальної концентрації кальцію в сироватці є гіпоальбумінемія.
Гіперкальціурія розвивається при підвищеному споживанні кальцію з їжею, передозуванні вітаміну D (посилюється резорбція в кишечнику), канальцевий розладах (ідіопатична гіперкальціурія, ниркові тубулярні ацидоз), при підвищеному розпаді кісткової тканини (мієломна хвороба, пухлини кісткової тканини, фосфатний діабет, остеопороз, гіперпаратиреоз) .
Гіпокальціурія спостерігається при гипопаратиреозе, гіповітаміноз D, гіпокальціємії, зниження клубочкової фільтрації.
Роль фосфору в організмі людини
В організмі дорослої людини міститься близько 670 г фосфору (1% маси тіла), який необхідний для утворення кісток і клітинного енергетичного обміну. 90% фосфору, подібно кальцію, знаходиться в скелеті - кістках і зубах (М.А. Базарнова і співавт. 1986). Разом з кальцієм вони складають основу твердої речовини кістки. У кістках фосфор представлений важко розчинною фосфатом кальцію (2/3) і розчинними сполуками (1/3). Велика частина решти кількості фосфору знаходиться всередині клітин, 1% - в позаклітинній рідині. Тому рівень фосфору в сироватці крові не дозволяє судити про загальний його вмісту в організмі.
В організм людини фосфор надходить з рослинною і тваринною їжею у вигляді фосфоліпідів, фосфопротеинов і фосфатів.
У рослинних продуктах (зокрема, в бобових) міститься багато фосфору, проте засвоюваність його низька. Важливим джерелом його є м'ясо і риба. У шлунку і кишечнику фосфорна кислота відщеплюється від органічних сполук. Всмоктування 70-90% фосфору відбувається в тонкому кишечнику. Воно залежить від концентрації фосфору в просвіті кишки, активності лужної фосфатази (пригнічення її знижує всмоктування фосфору). Активність лужної фосфатази підвищує вітамін D, а всмоктування фосфатів - паратиреоїдного гормон. Всмоктався фосфор надходить в печінку, бере участь в процесах фосфорилювання, частково відкладається у вигляді мінеральних солей, які потім переходять в кров і використовуються кісткової і м'язової тканиною (синтезується креатинфосфат). Від обміну фосфатів між кров'ю і кістковою тканиною залежить нормальний перебіг процесів окостеніння, підтримки нормальної кісткової структури.
Гипофосфатемия проявляється втратою апетиту, нездужанням, слабкістю, парестезіями в кінцівках, болем в кістках. Гіпофосфатурія спостерігається при остеопорозі, гіпофосфатемічному нирковому рахіті, інфекційних захворюваннях, гострої жовтої атрофії печінки, зниженні клубочкової фільтрації, підвищеної реабсорбції фосфору (при гіпосекреції ПТГ).
Гіперфосфатурія спостерігається при підвищеній фільтрації і зниженою реабсорбції фосфору (рахіт, гіперпаратиреоз, тубулярний ацидоз, фосфатний діабет), гіпертиреозі, лейкозах, отруєннях солями важких металів, бензолом, фенолом.
Гомеостаз кальцію і фосфату
Гіпокальціємія стимулює секрецію ПТГ і тим самим збільшує продукцію кальцитріолу. В результаті збільшується мобілізація кальцію і фосфатів з кісток, їх надходження з кишечника. Надлишок фосфатів виводиться з сечею (ПТГ надає фосфатуріческое дію), а реабсорбція кальцію в ниркових канальцях зростає, і концентрація його в крові нормалізується. Гипофосфатемия супроводжується посиленням секреції тільки кальцитріолу. Збільшення під дією кальцитріолу його концентрації в плазмі призводить до зниження секреції ПТГ. Гипофосфатемия призводить до стимуляції абсорбції фосфату і кальцію в кишечнику. Надлишок кальцію виводиться із сечею, так як кальцитриол підсилює реабсорбцію кальцію в незначній мірі (у порівнянні з ПТГ). В результаті описаних процесів нормальна концентрація фосфату в плазмі крові відновлюється незалежно від концентрації кальцію.