Слідом за оглядом губ оглядають вестибулярну частину СОПР - переддень порожнини рота. Дл я цього бол ьному пропонують розслабити губи при зімкнутих щелепах і стоматологічним дзеркалом почергово піднімають верхнююгубу, отводятніжнюю губу, щоки, послідовно і уважно оглядаючи їх.
На внутрішній поверхні губ визначається буфістость, обумовлена малими слинними залозами, які розташовані в підслизовій основі. Тут ЖС можна бачити точкові отвори - вивідні протоки цих залоз, з яких, якщо утримувати губи у відведеному стані, на поверхні СО можуть утворитися краплі секрету. При массировании поверхні шкіри в області привушної залози в нормі з отвору стенонової протоки повинна виділятися слина. При запаленні залози або при закупорці протоки слина не виділяється або ж виділяється рідина з домішкою гною.
Оглядаючи переддень ротової порожнини, звертають увагу на колір і зволоженість слизової оболонки. По лінії змикання зубів на СО щік можна виявити такі ж самі вкраплення, як і на поверхні червоної облямівки губ, - сальні залози (залози Фордайса). Наявність їх, а також добре виражених сосочків вивідних проток привушних залоз, які знаходяться на рівні 76 | 67 зубів не слід приймати за патологію.
У дистальних відділах щік крім сальних залоз зустрічаються ще й ацинозні залози. Особливо велика залоза розташована навпроти 8 | 8 зубів. Тут же по перехідній складці, в основному біля 8 | 8 зубів, в зоні переходу СО на ясна, досить часто рельєфно просвічуються поверхневі вени, які помилково можна прийняти за патологічні утворення.
Оглянувши СО передодня порожнини рота, переходять до подальшого обстеження СО власне ротової порожнини. Її оглядають за допомогою ротового дзеркала або шпателя в певній послідовності: ясна, тверде і м'яке піднебіння, язик, дно порожнини рота. При цьому треба звернути увагу на стан зубів, дна порожнини рота, зубних протезів.
При огляді окремих ділянок СОПР голову пацієнта необхідно фіксувати в певному положенні. Так, для огляду СО верхньої щелепи і неба, хворому треба закинути голову трохи назад, а крісло необхідно підняти, щоб лікар, не згинаючись, міг провести огляд. Для більш детального огляду СОПР іноді використовують лупу або стоматоскопії.
При обстеженні щік, мови, під'язикової області, дна порожнини рота хворого необхідно посадити нижче, щоб він не закидав голову, а іноді кілька опустив підборіддя.
Ділянки здорової СО мають забарвлення різних відтінків: від блідого, блідо-рожевого - до червоного. Це пов'язано з особливостями її будови. Так, СО твердого неба відрізняється помітною блідістю, щільністю, нерухомістю і своєрідним рельєфом. У фронтальної групи зубів рельєф її утворений симетричними трансверзального розташованими складками. У людей похилого віку або користуються знімними пластинковими протезами ці складки згладжуються. Біля Щ. зубів по серединній лінії розташовується грушоподібної форми сосочок (papilla incisiva), який може бути різних розмірів. За цим сосочком уздовж серединного шва твердого піднебіння може зустрічатися досить виражений валіконодобний виступ (torus palatini). Так само, як і різцевий сосочок - це варіант норми, хоча при значних розмірах ці виступи часто травмуються їжею і можуть мати елементи ураження з порушенням цілісності слизової оболонки.
У дистальних відділах в товщі СО твердого неба на кордоні з м'яким небом закладені численні залози, вивідні протоки яких відкриваються у вигляді точкових отворів на слизовій оболонці. Тому при наявності горбистих утворень на СО твердого нсба лікаря необхідно ретельно проводити диференційну діагностику, так як подібні ознаки спостерігаються і при сифілісі, і при вовчаку. У цих випадках треба провести необхідні додаткові дослідження, щоб вирішити питання про характер наявних змін.
Досить багату інформацію може дати обстеження СО м'якого піднебіння. У хворих з патологією гепатобіліарної системи вона різної інтенсивності жовтизни; у курців, а також у стані хронічного запалення вона насичено-червона; при вадах серця і серцево-судинної недостатності - з ціанотичним відтінком.
Важливу інформацію дає огляд мови. Спинка його в нормі має рожеве забарвлення з матовим відтінком, ворсиста, так як утворена різними групами сосочків. Залежно від довжини ниткоподібних сосочків язик може здаватися обкладеним. Ступінь цієї обкладенню змінюється протягом дня: вранці вона більше, а після прийому їжі і до кінця дня обложенность зменшується. Але коли на поверхні язика утворюється рясний наліт - це вже результат запального процесу і болю в порожнині рота, які обумовлюють обмеження рухливості і порушення самоочищення мови; або це стан обумовлено захворюваннями стравоходу, шлунка, печінки, підшлункової залози та ін.
Наліт може утворитися на спинці, корені, бічних поверхнях і навіть на кінчику язика. Наліт (обложенность) мови утворюється в результаті інтенсивного злущування епітелію і взаємодії його з продуктами життєдіяльності мікроорганізмів, ротової слизом, лейкоцитами, залишками їжі. Наявність нальоту на одній половині мови може бути пов'язано з обмеженою рухливістю його через ерозій, виразок, прівиванія, невралгії трійчастого нерва або геміплегії.
Поверхня кореня язика не має сосочків і відмежована від сосочковой зони особливою групою сосочків (papillacircumvallatae), розташованих у вигляді римської цифри V, на вершині кута якої знаходиться сліпе отвір. Ця зона багата лімфатичними утвореннями, має численні крипти і називається мовній миндалиной.
Лімфатичний апарат мови збільшується при запальних процесах ротової порожнини і глотки, а також при змінах в лімфатичну систему організму.
На бічних поверхнях язика, біля кореня його, видно венозні сплетення, які іноді можуть бути розцінені як прояв патології.
СО нижньої поверхні язика переходить в вуздечку язика і в епітеліальний покрив дна порожнини рота. По обидва боки вуздечки язика є дві складки, під якими знаходяться під'язикові залози; трохи збоку від них - так зване під'язикової «м'ясце» (caruncula sublingualis), в якому розташовані вивідні протоки і отвори під'язичних і підщелепних слинних залоз.
Необхідно враховувати, що при наявності на СОПР виразок або інших елементів ураження, що супроводжуються болем, огляд СОПР необхідно проводити дуже обережно, не поспішаючи. Не слід також змушувати хворого відкривати надмірно рот (особливо якщо це болісно для нього або зумовить виникнення тріщин, кровотечі), так як напруга м'язів щік утруднить обстеження їх, особливо ретромолярной області.
Значно полегшує огляд СОПР використання ротового дзеркала або шпателя, якими лікар відводить убік м'які тканини губ, щік, мови. Іноді при наявності виявів, свищів або горбків з метою уточнення їх глибини, характеру країв або виявлення наявності розпаду використовують також пуговчатого зонди (колючі інструменти травмують СОПР). Нашарування на СОПР зручно знімати шпателсм або пінцетом. При наявності порожнинних елементів (пухирці, бульбашки або їх залишки) пінцетом можна визначити симптом Нікольського.
Послідовно оглядаючи СОПР, лікарю необхідно визначити ознаки порушення стану слизової оболонки. Огляд дає можливість визначити зміни забарвлення або рельєфу, наявність нашарувань і чи обмежених скупчень ексудату, розростання або дефекти СОПР. Іноді навіть поверхневий огляд може дати цінну інформацію. Наприклад, лікар звернув увагу, що на зубах лівої половини щелепи є нашарування зубного нальоту (в той час як на зубах протилежної сторони він відсутній). Отже, хворий змушений чомусь не користуватися цією стороною, в результаті чого Парс самоочищення. Більш детальний огляд може виявити наявність ерозії або виразки мови, щоки або ясенного краю, що змушує хворого "шадіт'" цю сторону.
Виявлені зміни кольору, блиску, характеру поверхні СО слід доповнити даними про характер розташування елементів ураження, і їх протяжності. Так, сифіліс характеризується фокусною розташуванням елементів ураження, туберкульоз - зливним. Червоний вовчак локалізується головним чином на червоній облямівці губ або на СО щік в області молярів. Висипання червоного плоского позбавляючи мають вигляд полігональних ороговілих папул, як правило, симетрично розташованих в ретромолярних областях СОПР.
Необхідно взяти за правило: при патології СОПР не забувати обстежити шкірні покриви, де можливі ідентичні або типові для дан ного захворює ія елементи ураження (наприклад, "кокарди" при багатоформна ексудативна еритеми).
При визначенні характеру країв виразок або характеру новоутворень вдаються до пальпації. Для цього пальці захищають гумовою рукавичкою і натискають ними або стискають елементи ураження. При недостатній ясності отриманої інформації корисно провести порівняльну пальпацію на симетричній стороні. Пальпіруя новоутворення, крім консистенції, слід уточнити глибину їх залягання, рухливість, характер зв'язку з оточуючими тканинами. При пальпації виразок визначають щільність їх країв, наявність запального інфільтрату в самому осередку, характер інфільтрації прилеглих до виразки тканин, болючість, кровоточивість; уточнюють характеристики дна виразки: тверде або м'яке, глибоке чи плоске, рівне або горбисте; звертають увагу на стан країв виразки (рівні, чіткі, подритие або підняті, ущільнені або м'які), колір (червоний, сірий і т.д.), виділення (серозні, фібринозні, гнійні; значні або незначні).
У ряді випадків результати пальпації можуть бути доповнені пункцией. До цієї методиці вдаються при дослідженні обмежених скупчень ексудату. Пункцію здійснюють за допомогою троакара або товстої голки. СО знеболюють аплікаційними анестетиком. Прокол СОПР роблять у місці найбільшого її випинання. Цей метод використовують з метою виявлення кіст, гематом, гемангіом або лімфангіом.
Обстеження лімфатичних вузлів має значення дли клінічної оцінки запальних та бластоматозного процесів. Оскільки окремі ділянки слизової оболонки, м'яких тканин і кістки щелеп відводять лімфу в певні групи лімфовузлів, то дуже важливо враховувати ці топографо-анатомічні особливості. Так, губи відводять лімфу в підщелепні лімфовузли, за винятком серединної частини нижньої губи, з якої лімфа відтікає спочатку в підборіддя, а з них - в підщелепні лімфовузли. Сюди ж надходить лімфа з дна ротової порожнини. Область щік пов'язана з цими лимфоузлами безпосередньо, а також через поверхневі лімфовузли обличчя. З дистальних відділів ясен нижньої щелепи лімфа відводиться в підщелепні і глибокі шийні лімфовузли; з фронтальної ділянки ясен - в лімфовузли підборіддя. З ясен верхньої щелепи лімфа надходить тільки в глибокі шийні лімфовузли; з мови - в мовні, а також безпосередньо у верхні глибокі шийні лімфовузли. Небо пов'язане безпосередньо з глибокими лімфовузлами обличчя.
Щоб пропальпувати підборіддя або підщелепні лімфовузли, лікарю треба стати збоку і трохи позаду бол ьного і, попросивши його трохи розслабити м'язи шиї, нахилити його голову трохи вперед. Кінчиками пальців обох рук лікар проникає справа і зліва в підщелепні область, притискаючи м'які тканини до внугренней поверхні щелепи. Великі пальці при цьому спираються на горизонтальні гілки нижньої щелепи, фіксуючи голову.
Підщелепні лімфовузли пальпуються уздовж внутрішнього краю нижньої щелепи. Наперед від підщелепної слинної залози виявляються дві групи лімфовузлів:
група А - спереду від зовнішньої щелепної артерії, група В - за нею. Ззаду від слинної залози знаходяться лімфовузли підщелепної групи С.
Лімфовузли підборіддя розташовані по середній лінії між підборіддя-під'язикова м'яз. Лімфовузли особи знаходяться переважно на жувальній м'язі, шийні лімфовузли - уздовж внутрішньої яремної вени.