- Загальний огляд - огляд хворого «з голови до ніг».
- Місцевий (регіональний, локальний) - огляд по системам. Наприклад, огляд грудної клітки, області серця, живота, нирок і ін.
Основні вимоги при проведенні огляду:
- Гарна освітленість приміщення,
- комфортні умови,
- дотримання «техніки» огляду,
- сувора послідовність, планомірність проведення огляду.
Загальний огляд хворих
Послідовність загального огляду хворих:
- Загальний стан хворого.
- Стан свідомості хворого.
- Статура і конституція хворого.
- Вираз обличчя, огляд голови та шиї.
- Огляд шкіри і видимих слизових оболонок.
- Характер волосся і нігтів.
- Розвиток підшкірно-жирового шару, наявність набряків.
- Стан лімфовузлів.
- Оцінка стану м'язів, кісток і суглобів.
Загальний огляд хворих, як правило, доповнюється пальпацией.
Загальна состояніебольногоможег бути вкрай важким, важким, середньої тяжкості і задовільним. Орієнтовні дані про загальний стан можна отримати вже на початку огляду. Однак найчастіше повне уявлення про стан хворого виникає після оцінки свідомості, положення хворого в ліжку, детального огляду по системам і встановлення ступеня порушення функції внутрішніх органів. Однак при описі об'єктивного статусу хворого традиційно починають з характеристики загального стану хворого.
Слово «свідомість» в російській мові має кілька значень, зокрема, в словнику Ожегова вказується на п'ять значень, серед яких відзначимо наступні:
- людська здатність до відтворення дійсності в мисленні;
- психічна діяльність як відображення дійсності (тобто свідомістю іноді називають всю сукупність психічних процесів людини);
- стан людини в здоровому глузді і пам'яті, здатність віддавати собі звіт в своїх вчинках, почуттях (більш вузьке застосування терміна, рівне функціональному стану мозку).
При розгляді порушень свідомості (alterations in consciousness) виділяють:
- Тривалі порушення:
- кількісні форми порушення (синдроми пригнічення);
- якісні форми порушення (синдроми потьмарення).
- Пароксизмальні порушення:
- синкопальні стани;
- епілептичні припадки (вкл. синдроми дереалізації і деперсоналізації).
Послідовні ступеня втрати свідомості називають: оглушення (obtundation), сопор (відповідає англ. Stupor), кома.
Робоча класифікація порушень свідомості (Коновалов А.Н. і співавт. 1982) - адаптований варіант
I. Кількісні форми порушення:
- Ясна: Повна збереження свідомості з активним неспанням, еквівалентним сприйняттям самого себе і адекватним реагуванням на навколишнє.
- оглушення:
- Помірне: Часткова дезорієнтація в місці, часу, ситуації; помірна сонливість. Відповіді уповільнені, із затримкою, але правильні. Реакція кінцівок на біль активна, цілеспрямована. Контроль за функціями тазових органів збережений.
- Глибоке: Майже постійний стан сну. З помилками може повідомити своє ім'я, прізвище. Для встановлення навіть короткочасного контакту необхідні повторні звернення, гучний оклик із застосуванням больових подразнень. Контроль за функціями тазових органів ослаблений. Координована захисна реакція на біль збережена.
- Сопор. Вимкнення свідомості з відсутністю словесного контакту. Мовний і мімічно-мануальний контакт неможливий. Ніякі команди не виконуються! Нерухомість або рефлекторні рухи, але на біль відповідає координованими захисними рухами. Контроль над сфінктерами порушений. Життєві функції (дихання, серцева діяльність) збережені. Зрачковие, корнеальні, ковтальні, кашльовий і глибокі рефлекси збережені.
- Кома: Повний вимикання свідомості з тотальною втратою сприйняття навколишнього середовища і самого себе і з більш-менш вираженими неврологічними і вегетативними порушеннями.
- Помірна (I): «Неразбудімость». Відсутність реакцій на будь-які зовнішні роздратування, крім сильних больових. Реакції на біль не координовані, не спрямовані на усунення подразника. Зрачковие і рогівкові рефлекси збережені. Ковтання різко ускладнено. Контроль над сфінктерами порушений. Дихання і серцево-судинна діяльність порівняно стабільні.
- Глибока (II): Відсутність будь-яких реакцій на будь-які подразнення, включаючи сильні больові. Повна відсутність спонтанних рухів. Гіпорефлексія або арефлексія. Збереження спонтанного дихання і серцево-судинної діяльності при виражених їх порушення.
- Позамежна (III): Двосторонній позамежний мідріаз, очні яблука нерухомі. Тотальна арефлексія, дифузна м'язова атонія; грубі порушення життєвих функцій - розлади ритму і частоти дихання або апное, різка тахікардія, артеріальний тиск критичне або не визначається.
Етіологічно виділяють мозкову, гіперглікемічну, гіпоглікемічну, уремічну, ниркову, печінкову, гипоксическую, анемічну, інтоксикаційну, гіпохлоремічний і ін. Коми. Крім цього, виділяють ще й псевдокоматозние стану.
II. Тривалі якісні порушення свідомості
Якісні порушення свідомості (синдроми потьмарення, confusional states) характеризуються переважним розладом якості, змісту свідомості при більш збереженій активації. Найчастіше зустрічаються при дифузних ураженнях мозку, наприклад, на тлі інтоксикацій (алкоголь, крупозна пневмонія та ін.).
Виділяють делірій, онейроид, аменцію і сутінковий свідомість.
- Делірій (delirium) - галлюцинаторное затьмарення свідомості з переважанням істинних зорових галюцинацій і ілюзій, образного марення. Галюцинації - помилкове, неадекватне сприйняття навколишньої дійсності органами почуттів. Хворі бачать, чують, сприймають на дотик те, чого насправді немає. Виділяють зорові, слухові і тактильні галюцинації.
- Онейроид (oneirism) - затьмарення свідомості з напливом мимоволі виникаючих фантастичних уявлень, які сценоподобнимі випливають одне з іншого, в поєднанні з депресивними або маніакальними розладами і можливим розвитком кататонического ступору.
- Аменція (amentia) - затьмарення свідомості з явищами бессвязанності мови (мовної дезорганізацією), розгубленістю і руховим збудженням нецілеспрямованого характеру.
- Сутінковий свідомість - раптове і обмежене в часі (хвилини, години, дні) втрата ясності свідомості з повною відчуженістю від навколишнього або з його уривчастих і спотвореним сприйняттям при збереженні звичних автоматизованих дій.
Спільними ознаками синдромів потьмарення є:
- відчуженість хворого від навколишнього з невиразним, утрудненим, уривчастих його сприйняттям;
- різні види дезориентировки - в місці, часу, оточуючих обличчях, ситуації, власної особистості, існуючі в тих чи інших поєднаннях;
- певна ступінь незв'язності мислення, яка супроводжується слабкістю або неможливістю суджень і мовними порушеннями;
- повна пли часткова амнезія періоду потьмарення свідомості.
Положення хворого.
- Активне: хворий довільно змінює положення в ліжку, може сам себе обслужити.
- Пасивне: через сильну слабкість, тяжкості стану або втрати свідомості не може самостійно змінити положення тіла або окремих частин, навіть якщо воно дуже йому незручно.
- Вимушене: це положення, яке займає хворий свідомо чи інстинктивно, при цьому полегшуються його страждання, зменшуються болі або обтяжливі відчуття.
Активне в ліжку. Такий стан можна спостерігати при переломах нижніх кінцівок у хворих з скелетним витяжкою.
Найбільш характерні вимушені пози хворих:
- Сидять, нахилившись вперед, спираються об край ліжка або стілець при нападі бронхіальної астми: у такій позі зменшується експіраторнаязадишка за рахунок додаткового підключення м'язів плечового пояса до видиху.
- Сидять з опущеними ногами, відкинувши голову назад, при серцевій недостатності (задишка): зменшується застій крові в легенях, розвантажується мале коло кровообігу, і, таким чином, зменшується задишка.
- Лежать на хворому боці при ексудативному плевриті, крупозноїпневмонії, пневмоторакс (повітрі в порожнині плеври): полегшується дихальна екскурсія здорового легкого.
- Лежать на хворому боці при сухому плевриті: зменшується екскурсія хворий половини, зникає біль у грудній клітці.
- Лежать на хворому боці при гнійних захворюваннях легенів (бронхоектази, абсцес, гангрена): зменшується кашель, виділення зло війною мокротиння.
- Приймають колінно-ліктьове положення або лежать на животі при загостренні виразкової хвороби шлунка: зменшується рухливість шлунка і зменшуються болі.
- Лежать з зігнутою ногою в тазостегновому і колінному суглобах - при гострому апендициті, паранефрите (запалення околопочечной клітковини): зменшуються болі.
- Лежать на боці з закинутою назад головою і приведеними до живота ногами при менінгіті (положення «знаку», «лягавою собаки»).
Статура і конституція.
Статура - це сукупність морфологічних ознак (ріст, вага, форма тіла, розвиток м'язів, ступінь вгодованості, будова скелета) і пропорційності (гармонійності) фізичного розвитку.
Зростання хворого визначається ростомером або антропометрії. Розрізняють зростання низький, нижче середнього, середній, вище середнього, високий. Зростання вище 190 см - гігантизм, менше 100 см - карликовість.
Вага визначається медичними вагами, окружність грудної клітини - сантиметровою стрічкою або рулеткою. Оцінка фізичного розвитку в даний час проводиться за спеціальними оцінними таблиць ( «шкали регресії»). Чи не втратили свого значення і спеціальні індекси: Кетле, Бушара, Бругша, Пинье.
Ступінь вгодованості визначається рівнем розвитку м'язів і підшкірно-жирового шару. Для оцінки вгодованості шкіру захоплюють в складку великим і вказівним пальцем в області плеча, нижньої третини грудної клітки, живота або стегна. При товщині шкірної складки 2 см розвиток підшкірно-жирового шару вважається нормальним, менше 2 см - зниженим, більше 2-3 см - підвищеним.
Конституція - це сукупність морфологічних і функціональних особливостей організму, частково успадкованих, частково придбаних в процесі життя під впливом навколишнього середовища. Розрізняють три конституціональних типу:
- Нормостенический - співвідношення переднезаднего і поперечного розмірів грудної клітини пропорційно і становить 0,65-0,75, надчеревній кут ≈90 °, добре розвинена мускулатура; ключиці, над- і підключичні ямки помірно виражені, ребра спрямовані помірно косо вниз.
- Астенічний - переважають поздовжні розміри тіла: кінцівки і шия довгі, грудна клітка вузька, надчеревній кут менше 90 °, м'язи розвинені погано, над- і підключичні ямки глибокі, ключиці різко контурируются, міжреберні проміжки широкі, ребра спрямовані майже вертикально. Паренхіматозні органи малих розмірів, серце «висячий», брижа довга, нерідко відзначається опущення нирок, печінки, шлунка. Ці люди легко збудливі, може бути підвищення функції щитовидної залози, і деяке зниження функції статевих залоз. Найчастіше схильні до захворювань легенів і шлунково-кишкового тракту.
- Гиперстенический тип - поперечні розміри переважають над поздовжніми. М'язи добре розвинені, шия коротка, товста; надчеревній кут більше 90 °, співвідношення переднезаднего і поперечного розмірів грудної клітини більше 0,75; міжреберні проміжки вузькі, над- і підключичні ямки не виражені, ребра спрямовані горизонтально. У цих осіб дещо підвищена функція статевих залоз і знижена - щитовидної залози. Найчастіше виявляється порушення ліпідного обміну, схильність до артеріальної гіпертензії та ІХС, жовчнокам'яної і сечокам'яної хвороби.
Вираз обличчя.
Вираз обличчя - дзеркало душевного і фізичного стану хворого. При ряді захворювань вираз обличчя є важливою діагностичною ознакою.
- «Мітральної особа» (facies mitralis) - характерно для хворих мітральнимстенозом: на тлі блідості ціанотичний «рум'янець» щік, ціаноз губ, кінчика носа і вух;
- «Особа Корвізара» (facies Corvisari) - ознака важкої хронічної серцевої недостатності: шкіра обличчя жовто-бліда з синюватим відтінком, одутле, очі тьмяні, ціаноз губ, рот напіввідкритий, виражена задишка;
- особа при синдромі Іценко-Кушинга (аденома передньої долі гіпофіза з підвищенням функціікори наднирників): кругле, місяцеподібне, червоне, лискуче обличчя, гірсутизм (зростання бороди і вусів у жінок);
- особа при базедової хвороби (facies Basedovica) (гіперфункція щитовидної залози): жваве, багате мімікою обличчя, виражене витрішкуватість (екзофтальм), очі блищать і висловлюють переляк або здивування, іноді «застиглий жах»;
- особа при мікседемі (значне зниження функції щитовидної залози) - facies mixedematica: тупе, одутле, з млявою мімікою, набрякле, байдужий погляд, очні щілини вузькі;
- особа при акромегалії (посилення продукції гормону росту передньої долі гіпофіза - facies acromegalica): різко збільшені в розмірах ніс, губи, надбрівні дуги, нижня щелепа, язик;
- особа при захворюваннях нирок (facies nefritica): бліде, одутле, набряк повік, «мішки» під очима;
- особа при правці: насильницька, «сардонічна посмішка» (губи розтягнуті в усмішці, а на лобі складки, як при смутку);
- особа при туберкульозі легенів (facies fthisica): бліде, худе обличчя з яскравим рум'янцем на щоках, очі блискучі, туберкульозний рум'янець туберкульозного хворого.
- «Обличчя Гіппократа» - характерно для хворих на перитоніт (запалення очеревини) або при агональному стані: бліде з синюшним відтінком, вилиці і ніс загострені, очі запалі, вираз страдницьке, краплі поту на лобі;
- особа при крупозному запаленні легенів: односторонній рум'янець (на стороні запаленого легкого), крила носа беруть участь в акті дихання;