Операцію на легенях
З числа операцій на легенях найбільше значення в даний час набули лобектомія і пульмонектомія. Різна довжина ураження легкого обумовлює необхідність застосування у різних хворих різних за обсягом втручань.
При раку легені, в залежності від форми і стадії розвитку пухлини, видаляють всі легке або частку. Більш економні операції (сегментектомія, атипова резекція) застосовуються значно рідше. У випадках бронхоектазів, доброякісних пухлин і кіст, абсцесів легкого частіше виконуються лобектомія. Нерідко ці втручання проводять при значних змінах не тільки в повітрі, що видаляється легкому, але і в навколишніх тканинах.
Особливості операцій на молочній залозі, грудної стінці, перикарді, середостінні, стравоході і діафрагми викладені у відповідних розділах. У цьому розділі наводяться основні етапи операцій на легенях з описом окремих моментів і деталей втручань з лівого і правого боку.
Розріз бічний в положенні хворого на здоровому боці. Плевральну порожнину розкривають в V міжреберному проміжку. Поділ зрощень в важкодоступних ділянках плевральної порожнини значно полегшується зміщенням легкого в протилежну сторону і виведенням його в рану за допомогою легеневих затискачів. Цим же прийомом користуються при обробці легеневих судин і бронха.
При виділенні кореня легені виявляється бокова поверхня перикарда з діафрагмовим нервом. Далі назад спочатку лежить верхня легенева вена, краніальної і ззаду видно пульсуюча легенева артерія, ще більш краниально - аорта. Вище від дуги аорти відходить ліва підключична артерія. Тут же видно блукаючий нерв, перекидають через аорту і прямує назад під корінь легкого.
Виділення судин в корені легені виробляють тупим шляхом за допомогою маленького марлевого кульки, туго згорнутого і взятого на затиск Микулича. Звільняти задню стінку судин зручно також пальцем, що дозволяє обійти посудину відразу на великій відстані (рис. 12).
Мал. 12. Виділення судин кореня лівої легені:
1 - верхня легенева вена;
2 - дуга аорти.
Препарування елементів кореня легені починають з виділення верхньої легеневої вени. Задня її стінка прилягає до бронху, і тому виділення судини легше проводити поблизу перикарда. Затискачем Федорова або пальцем обходять основний стовбур вени вище злиття всіх її приток і підводять під посудину міцну лігатуру (рис. 13).
Слід мати на увазі, що при наявності потужних і грубих зрощень виділити задню стінку верхньої легеневої вени буває важко. Препарування в цих випадках найбільш дбайливо можна провести зігнутим затискачем. Для цього, підвівши зажим під вену, багаторазово обережно розводять його бранши і тим самим розділяють зрощення. Таким чином діють до тих пір, поки бранши затиску чи не з'являться у протилежного краю вени.
Виділивши вену і підвівши під неї міцну лігатуру, приступають до препарування легеневої артерії. Остання в лівій легені розташовується першої, але нерідко у місця входу в легеневу паренхіму на неї зверху насувається верхня легенева вена. Тому марлевою кулькою медіастинальної плевру потрібно відсувати у напрямку можливо ближче до перикарду.
Мал. 13. Підведення лігатури під ліву верхню легеневу вену:
1 - верхня легенева вена; 2 - дуга аорти
Отслаивают від підлеглих тканин спочатку верхній край і передню стінку артерії, а потім і задню. Зсунувши кулькою стовбур верхньої легеневої вени в напрямку до нижнього краю кореня легкого і притримуючи його в такому положенні, іншим кулькою або пальцем виділяють нижню стінку артерії.
Таким чином вдається поступово обійти артерію зверху і ззаду і підвести під неї затиск Федорова (рис.14). Зазвичай при цьому на кінчику затиску випинається у вигляді тонкого шару клітковина, яку поділяють марлевою кулькою або надрізають скальпелем.
Мал. 14. Виділення лівої легеневої артерії
Переконавшись в тому, що стовбур артерії добре ізольований, перев'язують його можливо центральніше міцної лігатурою. Потім зав'язують таку ж лігатуру на периферичному відрізку судини. Далі артерію прошивають і перев'язують на відстані 3-5 мм від проксимальної лігатури. Після цього артерію перетинають ближче до дистальної лігатурі.
Слідом за перетином легеневої артерії обробляють верхню легеневу вену і переходять до виділення нижньої легеневої вени, яка розташовується нижче і глибше верхньої. Для полегшення доступу до судини поділяють легеневу зв'язку, нижню частку легкого відводять догори і назовні. Нижню легеневу вену виділяють з оточуючих тканин, під неї підводять міцні лігатури і перетинають за загальними правилами.
Приступають до виділення бронха. Слід пам'ятати, що кукса його після перетину повинна бути можливо коротше, у біфуркації трахеї. Це дозволяє попередити неспроможність швів і розвиток бронхіального свища.
Мал. 15. Прошивання бронха бронхосшівателем
Марлевою кулькою зрушують з передньої поверхні бронха листок перикарда разом з куксами судин. Найбільш зручно обробляти куксу бронха за допомогою бронхосшівателя, танталові скріпки якого надійно закривають його просвіт (рис. 15).
Останнім часом ми додатково зміцнюємо механічний шов 4-5 окремими синтетичними вузловими швами на атравматической голці (рис. 16).
Мал. 16. Зміцнення кукси бронха вузловими швами
При відсутності бронхосшівателя куксу бронха закривають 5-6 однорядними вузловими швами (№ 3). Перетин бронха починають з його верхнього краю. Периферичний кінець бронха для запобігання інфільтрації операційного поля захоплюють затискачем Микулича.
Для перевірки герметичності кукси бронха анестезіолог підвищує тиск в дихальному контурі наркозного апарату. Завершують втручання на легкому плеврізаціей кукси бронха шляхом зшивання листків медіастинальної плеври над нею.
Внутріперікардіальние перев'язка судин кореня легені.
Залишкові явища медиастинального плевриту, а також розростання ракової
пухлини в області магістральних судин легкого можуть не дозволити виділити і перев'язати судини внеперікардіальних. Видалення легкого в таких випадках може бути зроблено тільки за умови Внутріперікардіальние перев'язки артерії і вен.
При необхідності такого втручання перикард розсікають по можливості ззаду від діафрагмального нерва і паралельно йому. Передній край розрізу перикарда за провізорного накладені шви відтягують вперед, а задній - назовні. Легенева артерія зліва видно зазвичай добре. Посудина виділяють, підводять під нього лігатуру і перев'язують (рис. 17).
Мал. 17. Внутріперікардіальние перев'язка лівої легеневої артерії та нижньої легеневої вени: 1 - ліва легенева артерія; 2 - кукса верхньої легеневої вени; 3 - нижня легенева вена
Нижче лівої легеневої артерії видно у вигляді поперечно вигнутого вала по задній поверхні перикарда верхня легенева вена. Ще нижче, майже в тому ж напрямку, проходить нижня легенева вена.
Близьке старанність верхньої легеневої вени до легеневої артерії іноді не дає можливості виділити і перев'язати останню без ризику пошкодження. Тому хірург буває змушений перев'язати спочатку вену (рис. 18).
Мал. 18. Внутріперікардіальние перев'язка лівої верхньої легеневої вени
Тільки після перетину верхньої легеневої вени вдається виділити, перев'язати і перетнути легеневу артерію. Далі обробляють нижню легеневу вену. Бронх прошивають у Карини вищеописаним способом і перетинають. Культ його плеврезіруют. Розріз перикарда закривають рідкісними швами, щоб уникнути можливого вивиху серця в плевральну порожнину.
Видалення верхньої частки лівої легені.
Верхню і нижню лобектомія зліва зручно проводити з бічного доступу.
Після розтину плевральної порожнини виділяють легке з зрощень. Звільнити слід не тільки уражену, а й здорову частину легені. Частки поділяють по междолевой щілинах. Виділяють стовбур лівої легеневої артерії. Марлевою кулькою на затиску Микулича відтісняють листок плеври і клітковину в сторону воріт легкого. Просуваючись по верхній півкола легеневої артерії, доходять до місця розподілу її на
гілки. Виділяють першу верхнедолевого гілка (рис. 19), яка зазвичай ділиться на дві сегментарні артерії для верхнього і заднього сегментів верхньої частки. Другу верхнедолевого гілка (переднесегментарная артерія), що відходить на цьому ж рівні, виділяють і перев'язують з боку кореня легкого.
Мал. 19. Виділення першої гілки лівої легеневої кореня легкого.
1-ліва верхня легенева вена; 2-легенева артерія
Розсікають плевру в междолевоі щілини і знаходять повертаючу донизу легеневу артерію. Після виділення її виявляють другу гілку до переднього сегменту верхньої частки, яка відходить від передньої стінки легеневої артерії. Нижче цієї гілки відходить одним або двома стовбурами язичкова артерія. Всі артерії верхньої частки виділяють, перев'язують і перетинають. Слід пам'ятати, що майже на одному рівні або зараз нижче язичкової артерії, але від наружнозадней стінки основного стовбура легеневої артерії відходить верхівкова сегментарная артерія нижньої частки, яку можна помилково прийняти за верхнедолевой посудину.
Мал. 20. перев'язати друга гілка лівої легеневої артерії. Виділена для перев'язки ліва верхня легенева вена.
1 - ліва верхня легенева вена; 2 - легенева артерія
Далі обробляють і перетинають верхню легеневу вену (рис. 20). Виділяють з перитонеальной тканини верхнедолевой бронх. Останній прошивають і перетинають за загальними правилами.
Видалення нижньої частки лівої легені.
Першим етапом операції є виділення легеневої артерії в междолевой щілини. Вона лежить назовні від бронха. Легеневу артерію найкраще виділити зараз нижче відходження артерії до язичкової частці. З цією метою язичкові сегменти відводять вперед і вгору. Бронх зазвичай добре прощупується в передньому відділі нижньої частки у місця злиття її з язичкової. Артерія чітко видно по пульсації назовні і трохи наперед від бронха. Її обережно виділяють тупим шляхом і перев'язують міцними лигатурами (рис. 21).
Мал. 21. Перев'язка в междолевой щілини нижнедолевой артерії лівої легені
Слід мати на увазі, що артерія шостого сегмента може виявитися не перев'язаною, так як вона нерідко відходить вище артерій язичкових сегментів.
Для виявлення артерії шостого сегмента потрібно обережно тупфером розділити головну щілину, відсунути междолевой стовбур артерії медіально. Тоді можна побачити одну або дві артерії, що відходять в сторону шостого сегмента. Їх потрібно перев'язати і перетнути (рис. 22).
Мал. 22. Виділення артерії верхнього (VI) сегмента нижньої частки лівої легені
Після перетину артерій нижньої частки приступають до поділу легеневої зв'язки, а потім виділяють і обробляють спереду в корені легені нижню легеневу вену.
Перев'язувати і перетинати вену слід лише після
виділення частки від зрощень.
Виділення і обробку бронха нижньої частки виробляють за загальними правилами.