Вільмос Вечей, проф. Клініка травматології та хірургії, Віденський медичний університет, Австрія
Здавалося б, консервативне лікування цих переломів з використанням гіпсової пов'язки повинно гарантовано забезпечити чудові результати лікування (зберегти обсяг рухів і позбавити пацієнта від болю) і немає необхідності користування інших методів лікування. Але чи завжди це твердження справедливо?
На рис. 1 показано, що дуже часто при дистальних переломах променевої кістки відбувається деяка зміна кутів, вкорочення променевої кістки і відносне подовження ліктьовий. Результатом цього є втрата пацієнтом великої частини обсягу рухів: згинання / розгинання, променевого і ліктьового відведення, ротації.
Дистальні переломи променевої кістки становлять близько 16% всіх переломів людини. У чоловіків до 40 років їх частота становить 9 випадків на 10 000 населення, а після 40 років - 10 випадків на 10 000 населення. Значно частіше ці переломи зустрічаються у жінок: до 40 років 36/10 000 населення, після 60 років 115/10 000 населення. У чоловіків ці переломи можна віднести до «травматичним», а більшість випадків переломів у жінок - до «остеопоротичних».
Чи можна бути впевненим, що при закритій репозиції і консервативному лікуванні настільки дрібні уламки будуть правильно вправлені і зафіксовані?
Ще в 1961 році Чанлі висловив думку, що повне відновлення обсягу рухів при даних переломах можливо тільки при використанні внутрішніх фіксаторів.
Запорукою правильного вибору методу лікування є визначення типу перелому за класифікацією АО (рис. 3):
· У випадках переломів типу А переважно консервативне лікування (гіпсова пов'язка)
· Для переломів типу В краще використовувати хірургічне лікування
· У випадках важких переломів типу С краще використовувати менш інвазивні апарати зовнішньої фіксації або повноцінний остеосинтез пластинами.
Мал. 3. Класифікація АТ дистальних переломів променевої кістки.
Остаточний вибір методу лікування залежить від трьох основних чинників:
- якості кістки
- якості пацієнта
- кваліфікації хірурга
Показаннями до хірургічного лікування є:
1. Переломи типів
2. Нестабільні переломи. Критерії нестабільності (рис. 4):
· Роздробити тильній суглобової фасетки більш ніж на 50%
· Роздробити долонній метафізарний суглобової поверхні
· Заднє відхилення більше 20 °
· Зміщення фрагментів більше 1 см
· Інконгруентность суглобової поверхні
· Наявний супутній перелом променевої кістки
Мал. 4. Критерії нестабільності.
Хірургічне лікування дозволяє виконати анатомічну репозицію, стабільну фіксацію відламків і отримати найкращий клінічний результат.
Що ж можна сказати про фіксацію?
Ø в 10% випадків була накладена висока гіпсова пов'язка із захопленням плеча для запобігання ротації передпліччя
Ø в 70% використовувалася гіпсова пов'язка на передпліччя і кисть
Ø в 20% випадків хворі піддавалися хірургічному лікуванню
· 1% з використанням спиць Кіршнера
· 5% з використанням апарата зовнішньої фіксації
· 14% остеосинтез пластинами
Переваги фіксації спицями Кіршнера - простота, швидкість і мала інвазивність. Однак показання до застосування спиць дуже обмежені, при цьому потрібно накладення гіпсової пов'язки і досить часті випадки втрати репозиція.
Накладення апарату зовнішньої фіксації є хорошим методом лікування роздроблених переломів, оскільки дозволяє домогтися гарного самостійного вправляння уламків і уникнути пошкодження м'яких тканин. До недоліків даного методу можна віднести складну методику репозиції, значна кількість випадків втрати репозиції після зняття апарату, ймовірність розвитку таких грізних ускладнень як стрижневий остеомієліт, синдрому Зудека.
Перевагами остеосинтезу за допомогою пластин є можливість досягнення анатомічної репозиції, як правило немає необхідності в накладенні гіпсової пов'язки. Найкращих результатів можна досягти при використанні пластин з блокуємими гвинтами. Недоліки: можливість пошкодження сухожиль, розвитку компресії нерва, помилки при проведенні гвинтів.
Існує кілька видів хірургічних доступів, що використовуються для остеосинтезу:
- Пальмарная доступи (рис. 5)
- транскарпальний
- доступ по Генрі
- Тил доступ (рис. 6) в проміжку між сухожиллями.
Мал. 6. Дорсальний доступ.
При переломах типу В встановлюється пластина повинна притиснути відламок до променевої кістки так, щоб він не міг піти в сторону (рис. 7). В даному випадку немає необхідності вводити гвинти в уламок, оскільки пластина утримає його і так. На рис. 8 наведено клінічний приклад перелому типу В і результат остеосинтезу даного перелому пластиною.
Мал. 7. Репозиція і фіксація пластиною перелому типу В.
При переломах типу С часто доводиться пластину встановлювати на невеликій дистальний фрагмент і потім за допомогою пластини виконувати репозицію (рис. 9). В результаті по тильній поверхні променевої кістки з'являється щілина (рис. 10).
На рис. 11 наведено клінічний приклад і результат остеосинтезу дистального перелому променевої кістки типу С. Надійна фіксація уламків була досягнута за допомогою пластини і правильної установки всього двох гвинтів відповідно передній і задній частині суглобової поверхні променевої кістки.
Мал. 11. Остеосинтез пластиною перелому типу С.
Клінічний приклад перелому типу С, з масивним руйнуванням суглобової поверхні (рис.12). В результаті закритої репозиції вдалося домогтися гарного зіставлення відламків, після чого була накладена гіпсова пов'язка (рис. 13). Однак потім була зроблена спроба зафіксувати положення уламків спицями Кіршнера, що призвело до зміщення відламків (рис. 14).
Мал. 12. Дистальний перелом променевої кістки типу С.
Мал. 13. Рентген контроль після закритого вправлення і іммобілізації гіпсовою пов'язкою.
Мал. 14. Спроба фіксації спицями Кіршнера, зміщення фрагментів.
Що ж робити в ситуації, що склалася?
Ми виконали відкриту репозицію і зафіксували все це пластиною через пальмарная доступ. Це як раз той рідкісний випадок, коли після установки пластини краще накласти гіпсову пов'язку або апарат зовнішньої фіксації для зниження навантаження на зруйновану суглобову поверхню. В даному випадку була використана одна з перших пластин з блокуванням, запропонована для дистальних переломів променевої кістки (пластина Пітера) і був отриманий відмінний результат (рис. 15).
Мал. 15. Остеосинтез пластиною з накладенням апарату зовнішньої фіксації, консолідація до і після видалення пластини.
У наступному клінічному приймете перелому типу С була зроблена невдала спроба установки апарату зовнішньої фіксації, після чого перейшли на встановлення пластини з дорзального доступу. Перелом човноподібної кістки був зафіксований окремим гвинтом (мал. 17). На жаль, ситуація ускладнилася пошкодженням сухожиль розгиначів і синовіїтом, що не рідкість при тильному доступі.
При використанні дорзального доступу дуже складно встановити пластину так, щоб вона не викликала роздратування сухожиль. Якщо пластина або гвинт в слідстві розхитування або неповного вкручування більше виступає над поверхнею кістки - можливий розвиток синовіїту і пошкодження сухожиль. Функціональний результат після видалення пластини і реконструкції сухожиль показаний на рис. 18. На підставі подібних випадків ми зробили для себе важливий висновок: якщо є можливість встановити пластину з пальмарная доступу, тильний краще не використовувати. Якщо ситуація вимагає використання тильного доступу, ми обов'язково покриваємо пластину під сухожиллями клаптем, викроєними з удержівателя сухожиль.
Мал. 18. Наслідки пошкодження сухожиль розгиначів.
Нижче представлений випадок установки тильній і долонній пластини (рис. 19) з відмінним функціональним результатом (рис. 20).
Рис.19. Установка двох пластин з тильного і пальмарная доступу при дистальному переломі променевої кістки.
Мал. 20. Функціональний результат після операції.
Давайте більш детально розглянемо ускладнення оперативного лікування дистальних переломів променевої кістки.
Даний тип переломів можна лікувати, використовуючи гіпсову пов'язку або апарат зовнішньої фіксації, але ми в останні роки все ж схиляємося до анатомічної репозиції (рис. 21). При рентгенологічному контролі через 8 днів операції ми побачили вторинне зміщення, яке наростало (рис. 22).
Яка ж причина цього? При більш пильному вивченні знімка виявилося, що пластина зламалася (рис. 24) .Через 4 тижні внаслідок вторинного зміщення ми втратили 15 градусів репозиції (рис. 23).
Жінка 96 років, перелом типу С 2 (рис. 25), 2,5 роки тому був зроблений остеосинтез пластиною. Через тиждень після операції вже спостерігалося деяке рух уламків. На рентгенограмі через 2,5 тижні після операції видно вторинне зміщення уламків (рис. 26). Через 37 днів після операції пластина зламалася (рис. 27).
Мал. 27. 37 днів після операції. Пластина зламалася.
Я видалив пацієнтці пластину, наклав апарат зовнішньої фіксації і фіксував шилоподібний відросток спицями Кіршнера (рис. 28). Результат після видалення спиць (рис. 29).
Хочу звернути увагу, на необхідність відновлення 3 колон (рис. 30) при роздроблених дистальних переломах променевої кістки. В іншому випадку після остеосинтезу променезап'ястковий суглоб залишиться нестабільним. На рентгенограмі видно чітко видно пошкодження всіх 3-х колон (рис. 31), що вимагає оперативного лікування. Використання сучасних анатомічних пластин дозволяє успішно виконати реконструкцію (рис. 32).
Оцінити результати лікування дистальних переломів променевої кістки можна за шкалою Лідстрема (рис. 33), яка враховує ступінь укорочення променевої кістки за даними рентгенографії і дорзального відхилення. Функціональний результат оцінюється за шкалою Сармиенто (рис. 34), що враховує як об'єктивні так і суб'єктивні дані.
Аналіз ефективності різних методів лікування дистальних переломів променевої кістки за даними нашої клініки представлений на рис. 35.
