Метастазування ракових клітин в кості і розвиток вторинних пухлин, одиничних або множинних метастазів відбуваються порівняно часто - у кожного 2-5-го хворого протягом перших 3 років, рідше через 10, 20 і навіть 27 років після видалення первинної пухлини.
При зборі анамнезу необхідно звертати особливу увагу на видалення у хворого пухлин і пам'ятати, що метастатична поразка кістки може бути виявлено раніше первинної пухлини у хворого будь-якого віку. Нам довелося оперувати хворого 27 років з пухлинами VII хребця, яке виявилося метастазом раку шлунка, що протікають безсимптомно.
За збірним літературними даними, найбільш часто метастази виявляють у хребті (36%), кістках тазу і крижів (18%), стегнової кістки (11%), ребрах (10%), рідше - в черепі (6%), плечової кістки ( 4%), нижньої щелепи (3%), грудині (2,5%), лопатці, ключиці (2%), ще рідше - в кістках стопи, великогомілкової кістки, кисті, малогомілкової кістки, променевої кістки, верхньої щелепи, ліктьової кістки , надколіннику, кістках зап'ястя. Злоякісні пухлини різних органів дають метастази з різною частотою: пухлини молочної залози - 44%, легенів і бронхів - 18%, передміхурової залози - 6%, жіночих статевих органів - 6%, щитовидної залози - 5%, шлунково-кишкового тракту - 2, 5%, сечового міхура - 2,5%, нирок - 1,6%, печінки і жовчних шляхів - 0,5%, яєчок -0,5%, пухлин стравоходу, шкіри, підшлункової залози, слинних залоз, гортані, кісток - в межах 0,25-0,02%; метастазують також різноманітні пухлини - меланома, лімфогранулематоз, хемодектома, хоріонепітеліома, лімфома, ретинобластома, нейробластома і т.д.
Загальновизнано, що метастази частіше виникають в кістках, багатих судинами, з розвиненою капілярної мережею, повільним кровотоком, з червоним кістковим мозком (хребет, кістки таза, ребра, верхній кінець стегнової кістки і т.д.). Безсумнівно, для деяких локалізацій раку метастази частіше виникають в кістках певних регіонів, пов'язаних з первинним осередком лімфатичними шляхами.
При патологічних переломах лікувальна тактика залежить в першу чергу від нозологічної форми пухлини, характеру патологічного процесу, стадії розвитку пухлини, від того, первинна чи це пухлина або метастаз.
1. Якщо перелом настав на місці одного з множинних метастазів, надії на одужання і навіть тривалий термін життя немає, при цьому основним завданням є якомога швидше повернути хворому можливість пересуватися, обслуговувати себе. Застосовують стабільний остеосинтез відламків, зазвичай інтрамедулярний з обмеженою резекцією пухлини і застосуванням цементу. Одночасно призначають поліхіміоі гормонотерапію.
2. При одиничному метастазі з можливістю видалення первинної пухлини призначають поліхіміотерапію і через 3 тижні після організації гематоми виконують резекцію ураженої кістки в межах здорових тканин (або видалення всієї кістки), повноцінне заміщення дефекту кістки одним з видів ендопротезів для діафіза або для суглобового кінця - тотальний ендопротез суглоба з діафізной частиною необхідної довжини. Видаляють первинну пухлину, призначають цілеспрямовану хіміотерапію. Можлива зворотна послідовність - видалення первинної пухлини; за цей час на місці перелому гематома проростає сполучною тканиною і при операції хірургу легше орієнтуватися. Можливо й одномоментне виконання обох оперативних втручань.
3. Перелом довгої кістки, що проходить через злоякісну первинну пухлину кістки - саркому, більш не є безумовним показанням до ампутації кінцівки, як це було ще порівняно недавно. Якщо доцільно зберегти кінцівку, проводять консервативне лікування перелому і одночасно починають курс хіміотерапії. Нерідко перелом відбувається під час проведеної хіміо- променевої терапії, при цьому лікування не припиняють. У період від 3 тижнів до 2 місяців, коли гематома організовується на місці перелому, в залежності від нозологічної форми пухлини, її чутливості до хіміопрепаратів і іншим численним факторам хірург одним блоком з дотриманням всіх правил абластики резецируется уражену ділянку кістки та заміщає його ендопротезом, аллогенной кісткою .
G.Delpine і співавт. (1989) повідомили про 10 хворих з переломами, що проходили через саркоматозние пухлина; 7 осіб були живі протягом 5 10 років без рецидиву пухлини і метастазів, функція кінцівки відновлена. Цей найважливіший питання розглядається в цілому ряді статей, але вивчений він ще недостатньо.
4. Можливі операції видалення цілої плечової або стегнової кістки з заміщенням ендопротезом.
5. Проводять операції екстирпації цілої кістки без заміщення (лопатка, кістки передпліччя, кисті).
6. При ураженні хребців частіше виконують Ламінектомій для звільнення спинного мозку від тиску і фіксацію цієї ділянки хребта металевими фіксаторами. Потрібно пам'ятати, що при раптовому стисненні спинного мозку і появу нижньої параплегії ламінектомій вважається строкової операцією, вона повинна проводитися якомога раніше: якщо хворий поступає ввечері, то вночі Ламінектомій повинен виконувати черговий лікар; обов'язково шматочок пухлини направляють на мікроскопічне дослідження.
7. При обмеженому одиничному ураженні тіла хребця прийнято проводити абластічность спонділектомію з подальшою кістковою пластикою і фіксацією хребта.
Нами прооперовано 17 хворих з метастазами в хребет, грудину, плечову, стегнову і інші кістки. Ці операції, хоча і не рятують хворих, але продовжують їм життя, позбавляють від болю, при патологічних переломах повертають хворим можливість ходити, запобігають наступ нижньої параплегії і т.д. тобто покращують якість життя.
При патологічному переломі на місці метастазу гіпернефроми оперувати протягом першого тижня не слід, оскільки в області перелому хірург виявить без чітких меж гематому і тканину метастазу. Найбільш сприятливий час - 12-14-й день, коли гематома організовується і з'являється капсула: метастаз можна видалити за межі організувалася гематоми її капсули. Видаляти метастаз через 4-6 тижнів після перелому не рекомендується, так як метастаз і гематома починають добре постачається кров'ю з навколишніх тканин і при виділенні виникає кровотеча, як це буває при пошкодженні метастазу гіпернефроми в кістку.
Один з наших хворих з множинними метастазами гіпернефроми і патологічним переломом діафіза стегнової кістки після обмеженою резекції кінців відламків, електрокоагуляції, интрамедуллярной фіксації масивним титановим штифтом і додаткової фіксації уламків цементом отримав можливість ходити з милицею, жив 14 міс, за тиждень до смерті захистив дисертацію на ступінь доктора наук.
8. Патологічні переломи при гігантоклітинної пухлини - остеобластокластома часто виникають або від невеликої травми, або в стаціонарі за кілька днів до операції. Наш досвід дозволяє рекомендувати відкласти операцію, не робити її протягом 10-14 днів після перелому, коли у відповідь на перелом різко зростає коагуляція крові. У одного хворого напередодні операції стався перелом через пухлину, нижній метафиз стегнової кістки. Ми оперували його на наступний день, тобто через 17 годин після перелому; в післяопераційному періоді розвинувся важкий флебіт з різкою гіперкоагуляції, резчайшим набряком всієї кінцівки. На лікування флебіту знадобилося більше 4 міс, судинні зміни залишилися на роки.
9. Патологічні переломи при хондросаркома кісток хвороби Олье- Маффуччі відбуваються як в диафизарной, так і в метафізарний областях.
Оскільки переломи частіше виникають при зростаючому вогнищі проліферації хрящової тканини, що приводить до витончення кортикального шару кістки, що вказує на активне зростання диспластического вогнища і можливість його виникнення злоякісної пухлини, слід рекомендувати у дорослих хворих сегментарну резекцію диафиза, резекцію суглобового кінця з заміщенням дефектів аутокостью на судинній ніжці, аллокостью, ендопротезами з тотальними протезами суглобів, і, нарешті, не виключені показання до видалення всієї кістки з подальшим її заміщенням ендопротезами.
10. При фіброзної дисплазії в залежності від форми ураження можливо консервативне лікування перелому, нерідко відбувається на місці кісти, особливо часто розвивається в межвертельной області стегнової кістки. У частини хворих загоєння перелому супроводжується звапнінням гематоми з подальшим розвитком кісткової тканини, в цих випадках необхідність в операції відпадає. Якщо ж порожнину кісти збереглася, то виробляють крайову резекцію з видаленням всієї фіброзної тканини і заповненням дефекту аллокостью або гідроксиапатиту. При переломі диафизарной або метафізарний області можлива операція в перші дні після перелому за методикою Зацепіна (див. «Фіброзна дисплазія кісток»).
11. При переломах з приводу юнацьких кіст частіше проводять консервативне, а потім хірургічне лікування.
На закінчення можна сказати, що для вирішення питання про можливість проведення збереженій операції при патологічному переломі, що проходить через злоякісну або доброякісну пухлину (диспластичний процес), необхідна верифікація патологічного процесу із застосуванням всіх відомих діагностичних методів.
С.Т.Зацепін
Кісткова патологія дорослих
Доброякісні пухлини крижів, особливо неврогенного походження - неврилемома, нейрофіброми, досягають іноді дуже великих, навіть гігантських розмірів. Вони зміщують догори і деформують сечовий.
Мал. 43.14. Тератома крижів. а зруйновані III, IV, V крижові хребці - тератома видалена. Метастази раку в крижах виявлені у 72 пацієнтів (або 8%) з 908 оперованих з метастатичними.
Доброякісні пухлини крижів, особливо неврогенного походження - неврилемома, нейрофіброми, досягають іноді дуже великих, навіть гігантських розмірів. Вони зміщують догори і деформують сечовий.
Мал. 43.14. Тератома крижів. а зруйновані III, IV, V крижові хребці - тератома видалена. Метастази раку в крижах виявлені у 72 пацієнтів (або 8%) з 908 оперованих з метастатичними.