Main surgical methods used for the treatment of pathological fractures of long tubular bones in patients with renal cancer metastases are dis-cussed. Russian and foreign data on the problems of modern onco-orthopaedics are presented. Experience gained at N.N. Blokhin Oncological Research Center is presented and clinical examples of surgical treatment for renal cancer metastases in long tubular bones are described.
За даними Трапезникова М.М. і співавт. [1], рак нирки (РП) займає 10-е місце за рівнем захворюваності серед злоякісних новооб-утворень. В останні роки відзначається тенденція до збільшення захворюваності на дану патологію [1-4]. РП метастазує гематогенним і лімфогенним шляхом. На момент встановлення діагнозу метастази виявляються у 25% пацієнтів. За даними Saitoh H. і співавт. [5], найбільш часта локалізація-ями множинних метастазів є легкі - 76% випадків, лімфатичні вузли - 64%, кістки - 43%, печінку - 41%, наднирники - 19%, головний мозок - 11,2%. Солітарні метастази мають місце тільки у 8-11% пацієнтів.
У хворих з ураженням кісткової системи протягом метастатичного процесу нерідко ослож-вується виникненням патологічних переломів, які вимагають проведення хірургічного ліку-ня у 9% хворих [4, 6, 7]. Ризик патологічних пе-реломов в довгих трубчастих кістках (ДТК) корре-лирует зі ступенем деструкції кортикального шару. Dijkstra P.D.S. [8] вказує, що перелом є неминучим при руйнуванні кортикального шару більш ніж на 50%.
За даними Шугабейкера Х.Г. [9], в локалізується-ції кісткових метастазів переважають ураження по-звоночніка (70%), таза (40%) і ДТК (25%). У струк-турі метастатичного ураження ДТК стегнова кістка є найбільш частою «мішенню», її раз-рушення зустрічається у 45-60% хворих [6-11].
Перші і основні симптоми при ураженні ДТК - це біль, порушення функції кінцівки, можлива деформація кістки. Больовий синдром має поступово наростаючий характер, не зави-сит від активності пацієнта і часто може виникати в спокої. Для оцінки больового синдрому використовують шкалу Watkins R.G. Зміна абсолютної і відно-вальну довжини кінцівки, а також її нормаль-ної осі є результатом патологічного пере-лому ДТК, що тягне за собою різке порушення функції кінцівки. Оцінку функціонального статусу проводять за шкалою Enneking [7, 8, 12, 13]. Основні лабораторні показники, побічно свідчать про вторинному неопластичної процесі в кістках: лейкоцитоз, підвищення рівня лужної і кислої фосфатаз кісткової фракції си-комірчики крові, гіперкальціємія [14]. При стандартній рентгенографії для метаста-поклик РП характерний остеолітичний характер, зустрів чающие у 76-88% хворих, і протяжність по-ражения до 10-15 см [9, 14].
Сцинтиграфія кісток має високу дозволив-ющую здатність в діагностиці локалізації, протяжності ураження і ступеня дисемінації пухлинного процесу по кістковій системі, оцінюючи-емой за шкалою Soloway М.S. Комп'ютерна та магнітно-резонансна Томо-графія дозволяє деталізувати зміни кісткової тканини, уточнювати межі внутрішньо-і внекостного рас-рення пухлинного процесу, тим самим по-могая визначити передбачуваний рівень резекції кістки і обсяг видаляються м'яких тканин [9, 11, 14].
Ангіографія служить для визначення ступеня залучення в процес магістральних судин і по-показувала характер васкуляризації метастазів. За допомогою ангіографії можливе проведення селек-нормативної емболізації патологічних судин, кото-римі зазвичай багаті кісткові метастази РП. Цим досягається зменшення ризику і обсягу інтраопераційної крововтрати [11, 14].
За даними Алієва М.Д. і співавт. [15], показання до паліативному лікуванню наступні:
- загроза виникнення або відбувся патологічний перелом з урахуванням прогностіче-ських чинників;
- некупіруемий больовий синдром при мета-статичному ураженні ДТК.
Показання до радикального хірургічного ле-ню при метастазах РП повинні визначатися прогностичними факторами перебігу основного захворювання. Прогностично сприятливими фа-ктор, за даними Матвєєва В.Б. [3], є:
- солітарний характер ураження;
- можливість виконання радикальної ре-зекціі для адекватного локального контролю;
- безрецидивний період після нефректомії більше 24 міс.
Матеріал і методи
У РОНЦ ім. М.М. Блохіна РАМН хірургічн-ське лікування з приводу метастазів РП в ДТК з угро-зою або виникли патологічними переломами проведено 18 хворим (7 жінок, 11 чоловіків; середовищ-ний вік 44 роки - від 22 до 66 років), яким було виконано 21 оперативне втручання .
При проведенні комплексного обстеження виявлено, що загроза патологічного перелому име-ла місце у 5 пацієнтів, а у 13 він відбувся. При цьому солітарні ураження кісток спостерігалося у 6 (34%) хворих, множинні метастази в кісткову сис-тему - у 3 (17%) пацієнтів (оцінка за шкалою Soloway М.S.), дисеміноване ураження кісток і внутрішніх органів - у 8 (49%). У 7 (39%) хворих метастази в кістки були першим проявом пухлинно-го процесу в нирці. У 4 (22%) па-ціент вони з'явилися протягом 1-го року після нефректомії, а у 7 (39%) - в терміни від 1 і до 4 років.
Хворі були розділені на 3 групи в залежності від виду і об'єк-ема оперативних втручань:
- Сегментарна резекція з ендопротезування виконан-нена 9 (50%) пацієнтам. У 3 з них мала місце загроза патології-чеського перелому.
Відповідно локалізується-ції патологічного процесу проксимальная резекція стегнової кістки з ендопротезування тазостегнового суглоба произве-дена у 3 хворих, дистальна резекція стегнової кістки з проте-зирования колінного суглоба - також у 3. Резекція проксималь-ного відділу плечової кістки ви-повнісінько у 2 хворих, резекція діафіза плечової кістки з заміщення-ням дефекту ендопротезом - у 1.
Кутова деформація з уко-Рочен кінцівки від 2 до 4 см мала місце у 6 пацієнтів. Цим хворим корекцію і ре-позицію виконували під час операції.
Середня тривалість опе-рацій склала 2 год 26 хв; середній обсяг крововтрати - образотворчого мистецтва мл; середній час ра-боти з електронно-оптичним перетворювачем - 12 с; вид наркозу - комбінований.
Представляємо клінічний приклад.
- Погружной (інтрамедулярний, накістковий) остеосинтез виконаний 3 (17%) пацієнтам. У всіх був діагностований патологічний перелом. У 2 хворих процес локалізувався в стегнової (проксимальний відділ і область діафіза) кістки і у 1 - в дистальному відділі плечової кістки. Відповідно локалізації процесу пацієнтам виконана антеградная фікса-ція перелому з використанням інтрамедулярного штифта в комбінації з поліметілметакрілатом (ко-стни цемент), який вводили в зону литической деструкції для створення більш стабільної фіксації: кістка + метал + поліметилметакрилат.
Кутова деформація з укороченням звичайно-сти від 2 до 4 см спостерігалася у всіх пацієнтів. Репо-зицію кісткових фрагментів і відновлення осі виробляй-ли интраоперационно.
Середня тривалість опе-рацій склала 1 ч 12 хв; середовищ-ний обсяг крововтрати - 350 мл; середній час роботи з електрон-но-оптичним перетворювал-лем - 218 с; види наркозу - кому-бінірованний (у 2 хворих), ендотрахеальний (у 1).
Представляємо клінічний приклад
- Чрескостний остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації виконаний 6 (33%) пацієнтам. У 2 з них мала місце загроза патологічного пере-лому. Поразка стегнової кістки в проксималь-ном відділі спостерігалося у 3 хворих, локалізація метастазу в діафіза - у 2; проксимальная локалізується-ція процесу в плечової кістки - у 1.
Зазначеним хворим в процесі комбінований-ного лікування був виконаний чрескостний остеосинтез із застосуванням апарату Ілізарова і його модифікацій в передопераційному періоді з метою іммобілізаціі.Угловая деформація з укороченням кінцівки від 2 до 5 см спостерігалася у 3 хворих. Репозицію ко-ки фрагментів виробляли интраоперационно.
Середня тривалість операцій склала 1 год 30 хв; середній обсяг крововтрати - 50 мл; середній час роботи з електронно-оптичним преобразо-вателем - 116 с; вид наркозу - комбінований.
Слід зазначити, що консолідація патології-чеського перелому не була досягнута в жодного з цих пацієнтів. У 2 хворих з урахуванням відсутності ознак прогресування основного заболева-ня в подальшому виконана сегментарная Режек-ція з ендопротезування.
Представляємо клінічний приклад.
Ортопедичний статус після операції - «задовольнив рительное». Термін спостереження 26 міс, живий без ознак про-явища основного захворювання.
результати
Всі хворі були активізовані на 2-7-е су-тки після операції, в залежності від застосованого методу фіксації, самостійно обслуговували себе, пересувалися за допомогою додаткових засобів опори з навантаженням на оперовану кінцівку і в ранні терміни могли отримувати спеціальне лікування. Дані пацієнтів, які отримали хірургічне ле-чення з приводу метастазів РП в ДТК, оцінювали за двома критеріями: ортопедичним і онкологічним. Термін спостереження за пацієнтами склав від 2 до 36 міс. Інтраопераційних ускладнень не було. В найближчому післяопераційному періоді у 3 біль-них відзначені інфекційні ускладнення, купірує-ванні консервативним шляхом.
Оцінка ортопедичного статусу до і після опе-ративного лікування включала наступні критерії:
- якість життя пацієнта (функціональний статус за шкалою Enneking і оцінка загального перебуваючи-ня за шкалою Karnofski);
- ступінь больового синдрому (за шкалою Watkins R.G.).
- аналіз перебігу основного захворювання (ко-стная диссеминация за шкалою Soloway M.S. диссеминация процесу по внутрішнім органам);
- аналіз виживаності пацієнтів (за методом Kaplan-Meier).
Таким чином, поліпшення загального стану після хірургічного лікування відзначено у 8 (44%) паціентов.Срок спостереження пацієнтів після операції з приводу загрози або відбувся перелому на тлі метастазів РП склав 36 міс, його пережили 62% (11) больних.У 2 пацієнтів з солітарні кістковими ме-тастазамі РП через 4 і 9 міс після оперативного лікування були діагностовані множинні кісткові метастази без поразки вісцеральних органів. У 1 пацієнта з множинними кост-ними метастазами РП в післяопераційному пе-періоді в термін 9 міс виявлена диссеминация по внутрішнім органам. У 2 пацієнтів з солітарний-ми метастазами РП з ураженням вісцеральних органів відзначено прогресування основного захворювання у вигляді збільшення розмірів та коли-пра метастазів в терміни від 2 до 6 міс після опе-рації. Середня тривалість періоду без рецидивування метастазів у хворих РП соста-вила 5,5 міс.
Середня виживаність хворих, оперований-них з приводу метастатичного ураження ДТК, при віддаленій первинної пухлини склала 13,5 міс, при неудаленной - 8 міс.