У більшості випадків при переломі шийки стегна застосовують оперативний метод лікування.
На сьогоднішній день існує декілька варіантів оперативного лікування. Зупинимося докладніше на кожному з них.
1. Остеосинтез трьома гвинтами.
У більшості випадків у молодих пацієнтів фіксацію виконують трьома великими гвинтами. які бувають каннюлірованимі (з повним каналом всередині). Якщо лікар використовує даний вид гвинтів, спочатку він вводить в кістку тонкі металеві спиці, на найбільш вдало розташовані з яких одягає гвинти і угвинчує в кістку.
Остеосинтез трьома гвинтами при переломі шийки стегна у молодих пацієнтів допомагає забезпечити швидке і точне виконання операції. Імовірність зрощення і стабільність фіксації підвищуються за рахунок того, що гвинти здавлюють між собою уламки кістки.
Записатися на безкоштовну консультацію лікаря:
Мал. 1. Остеосинтез трьома гвинтами
Мал. 2. Остеосинтез системою DHS (динамічним стегнових гвинтом)
2. Остеосинтез системою DHS.
Існує також і інший метод фіксації уламків, при якому лікар використовує більш масивні металеві конструкції - компресійний стегновий гвинт DHS, компресійний мищелковий гвинт DHS. Оскільки дані фіксатори є досить громіздкими, то у випадках, коли зламана тільки шийка стегна, лікар часто використовує кілька окремих гвинтів.
3. Ендопротезування кульшового суглоба.
Даний метод лікування перелому шийки стегна найчастіше застосовують при значному зміщенні уламків, складному переломі шийки стегна у літніх пацієнтів. У таких випадках зростає ризик незрощення перелому, остеонекрозу голівки і шийки стегнової кістки.
Існує два види ендопротезування кульшового суглоба:
- однополюсное ендопротезування (заміщення тільки шийки і головки стегнової кістки);
- двуполюсность або тотальне ендопротезування (заміщення шийки з головкою і вертлюжної западини).
При тотальному ендопротезуванні використовують безцементного фіксацію прес-фіт (press-fit) - фіксація компонентів ендопротеза за рахунок вбивання в кістку в ході операції. Надалі кістка проростає в пористу поверхню або спеціальні борозни ендопротеза. При використанні безцементного фіксації чашка ендопротеза також має пористе покриття для подальшого проростання кістки. У деяких випадках чашку додатково фіксують гвинтами.
Безцементний метод фіксації частіше застосовують для оперування молодих пацієнтів. Даний метод забезпечує надійну фіксацію завдяки високій щільності кістки, він є сприятливим у випадках, коли може знадобитися повторна операція із заміни ендопротеза.
Мал. 3. Тотальне безцементне ендопротезування при переломі шийки стегна:
зліва - рентгенограма після операції;
праворуч - зовнішній вигляд безцементного ендопротеза з пористою поверхнею
При переломах шийки стегна у літніх пацієнтів найчастіше застосовують фіксацію ендопротезів особливим полімерним цементом, що сприяє швидкій та надійної фіксації навіть якщо міцність і щільність кісток знижена.
Мал. 4. Ендопротез цементної фіксації
Цементні і безцементні моделі ендопротезів відрізняються між собою принципами їх фіксації. Покриття безцементних компонентів ендопротеза є пористим або гідроксіапатітовие. Даний вид встановлюється в кістку таким чином, що в подальшому кістка вростає в поверхню імпланта. Безцементні ендопротези фіксують в кістки спеціальним полімерним цементом, в більшості випадків виготовленим з поліметилметакрилату.
Якщо пацієнт з переломом шийки стегна ще більш похилого віку, йому необхідно виконати більш щадну операцію. В такому випадку зазвичай лікар замінює тільки шийку і головку стегнової кістки, вертлужная западина при цьому зберігається.
Мал. 5. Цементна і безцементного фіксація ніжок ендопротеза
Перевагами даного виду операції є. зменшення тривалості операції, скорочення крововтрати і поліпшення переносимості операції. При використанні даного методу лікування використовують однополюсні ендопротези, головка яких контактує з поверхнею хряща суглобової западини. Дану операцію виконують літнім пацієнтам в дуже важкому стані, оскільки вона носить самий щадний характер.
Для того, щоб зменшити знос суглобового хряща, зменшують тертя між хрящем і головкою ендопротеза. З цією метою головку виготовляють у вигляді двох півсфер, вкладених одна в іншу. В такому випадку руху в суглобі здійснюються між напівсферами, завдяки чому зменшується знос і руйнування суглобного хряща. Даний вид ендопротезів отримав назву «біполярний».
Чрезвертельний перелом стегна
Чрезвертельний перелом стегна є порушенням цілісності верхньої частини стегнової кістки (між підставою шийки стегна і подвертельной лінією).
Лікування чрезвертельний перелому буває консервативним і оперативним.
Даний метод застосовують для лікування пацієнтів, у яких існують ризики при проведенні операції, а також при вбитих переломах без больового синдрому.
Консервативний метод лікування може бути представлений скелетним витяжкою. Спочатку йде накладення вантажу від 3-х кг, при цьому вантаж поступово збільшують. Результатом такого лікування є правильне положення уламків. Термін скелетного витягування становить 1,5-2 місяці, у літніх пацієнтів - близько 6 тижнів. Повне відновлення настає через 6-12 місяців.
Мета оперативного лікування - якнайшвидша мобілізація пацієнта і відновлення функції кінцівки. Для цього лікар вправляє відламки і проводить їх стабільну фіксацію в потрібному місці.
Закріпити відламки в правильному положенні в більшості випадків дозволяють динамічні стегнові гвинти або кутові пластини 1113000-150 °. Перевагою динамічних гвинтів є те, що вони сприяють перенесенню частини навантаження на кістку, на відміну від інших жорстких імплантів.
Операцію можна проводити як під місцевою, так і під загальною анестезією, вибір якої залежить від складності травми. Пацієнта укладають на спину і виробляють розріз вниз від верхівки великого вертлюга. Відламки кістки відновлюють шляхом витягування стегна по всій довжині. Фіксацію перелому здійснюють за допомогою спиць таким чином, щоб вдалося вільно встановити динамічний гвинт. Лікар вводить в шийку стегна контролюючу спицю. У центр стегнової головки вводять спицю через отвір, яке просвердлюють двохміліметрової свердлом на 2 см до заду і на 2,5 см нижче ската великого вертіла.
Уже в найближчі дні після проведення операції пацієнт може вставати на милиці і навантажувати кінцівку.
Якщо операцію проводять дуже літнім пацієнтам, в більшості випадків застосовують більш щадний варіант, а саме - фіксацію відламків штифтом через маленькі розрізи.
Сучасним методом фіксації уламків при чрезвертельний переломі стегна є метод фіксації стрижнем. представленим на рис. 1. Даний метод лікування чрезвертельний перелому стегна дозволяє максимально швидко поставити пацієнта на ноги і повернути його в звичний ритм життя.
Мал. 1. Проксимальний стегновий стрижень PFN для фіксації уламків при чрезвертельний переломі стегна
I am text block. Click edit button to change this text. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Ut elit tellus, luctus nec ullamcorper mattis, pulvinar dapibus leo.
Подвертельний перелом стегна
Даний метод лікування застосовують у більшості випадків подвертельних переломів, для фіксації яких використовують:
1. блокує інтрамедулярних стрижні для проксимального відділу стегнової кістки PFN:
- блокуються інтрамедулярних стрижні першої генерації, що дозволяють зберегти цілісність великого і малого вертелів стегнової кістки;
- стрижні другої генерації, що дозволяють фіксувати переломи з пошкодженим заднемедиальному кортикальним шаром.
2. Кутові пластини 95 ° і динамічний мищелковий гвинт.
Даний вид пластин використовують при подвертельних переломах з пошкодженням обох вертелів стегнової кістки, при цьому лікар фіксує великий вертел за допомогою клинка пластини, а для фіксації малого використовує проведені через нього шурупи. Даний вид фіксуючих пристроїв сприяє нейтралізації дії компресійних сил на кортикальний шар по заднемедиальной поверхні, тим самим впливаючи на відновлення заднемедиальному комплексу.
3. Динамічний стегновий гвинт найчастіше застосовують у випадках, коли лінія перелому поширена на межвертельной рівень.
Антеградное введення інтрамедулярного стержня
Даний метод лікування перелому діафіза стегна проводиться з використанням спеціального рентгенпрозрачного столу з можливістю скелетного розтягування, а також електронно-оптичного перетворювача. Пацієнт може лежати або на спині, або на боці. Положення на боці є більш зручним для визначення місця введення інтрамедулярного стержня.
Використання сучасних блокуються інтрамедулярних систем здійснюється без ретельного розсвердлювання кістковомозкового каналу з установкою стрижня великого діаметра, тісно контактує з стегнової кісткою на всьому протязі.
Блокування інтрамедулярних стрижнів при лікуванні перелому діафіза стегна застосовують для уникнення дислокації уламків по довжині і ротаційних зміщень.
Ретроградний введення інтрамедулярного стержня
Даний метод лікування перелому діафіза стегна заснований на введенні інтрамедулярного стрижня через колінний суглоб. Перевага методу полягає в легкості визначення точки введення інтрамедулярного стержня.
Фіксація металевими пластинами
Застосування даного методу лікування перелому діафіза стегнової кістки дозволяє домогтися анатомічного вправляння кісткових фрагментів, а також допомагає уникнути додаткової травматизації проксимального і дистального відділів стегнової кістки.
Можливе застосування не тільки широкого доступу, але і малоінвазивної установки імпланта. Малоінвазивна установка імпланта дозволяє більшою мірою зберегти кровоносне забезпечення кісткових фрагментів, при цьому необхідна наявність спеціального операційного столу і електронно-оптичного перетворювача.
Існують поняття абсолютної і відносної стабільності фрагментів.
При абсолютній стабільності фрагментів рухливість на рівні перелому при фізіологічній навантаженні відсутній. В даному випадку можна застосувати принцип minimax, що полягає в досягненні максимальної стабільності при мінімальній фіксації, однак для цього потрібне проведення не менше 4-х шурупів в кожен основний фрагмент.
При відносній стабільності фрагментів рухливість між уламками в процесі фізіологічного навантаження є контрольованою. Показання: внесуставной розташування зони перелому, достатню якість кісткової тканини, складні переломи з наявністю безлічі фрагментів. У таких випадках:
- в кожен фрагмент вводять 3-4 шурупа;
- довжина фіксатора перевищує протяжність зони перелому в 2-3 рази;
- відсутні будь-які шурупи в зоні перелому, що дозволяє уникнути контрольованої рухливості уламків.
Перелом дистального метаепіфіза стегна
Дистальний (нижній) відділ стегнової кістки складається з виростків стегнової кістки і надмищелкових області (метаепіфіза стегнової кістки). Переломи метаепіфіза стегнової кістки називають надмищелкових.
Лікування переломів дистального метаепіфіза стегна можливо як консервативним, так і оперативним методами.
Зупинимося докладніше на оперативному методі лікування переломів дистального метаепіфіза стегна.
Головні переваги оперативного лікування:
- точніша репозиція;
- відновлення біомеханічної осі.
При проведенні остеосинтезу пластиною і гвинтами необхідно провести більш довгий розріз. Завдяки сучасним пластин і гвинтів з'явилася можливість проведення остеосинтезу малоінвазивним шляхом, виробляючи кілька маленьких розрізів. Операція проходить під обов'язковим рентгенологічним контролем для оцінки точності зіставлення відламків. Виділяють пластини без динамічного гвинта, з динамічним Мищелковий гвинтом, клинкові пластини.
Мал. 1. Пластина з кутовою стабільністю для остеосинтезу дистального метаепіфіза стегна