Оперативні доступи при вроджених вадах серця. Черезгрудинну розріз при операції на серці
Для різних вад і різних операцій застосовуються всі оперативні доступи, запропоновані для органів грудної порожнини. Широким поширенням користується бічний розріз з резекцією третього або четвертого ребра або з розтином межреберий. У дітей ребра дуже гнучкі і навіть без резекції ребра можна широко розвести рану. Відмова від резекції вигідний щодо подальшого відновлення дихальних рухів і зменшення больових відчуттів.
З успіхом застосовується також передній оперативний доступ з розтином третього або четвертого межреберий з перетином хрящів одного або двох сусідніх ребер. Цей доступ можна застосувати не тільки при втручаннях на великих судинах, а й при операціях на самому серці; хоча воно в значній мірі приховано за грудиною, - вважають, що, розтинаючи перикард і потягуючи за нього, можна зрушити в сторону всі середостіння.
Застосовуються правобічний. лівобічний бічний або передньо-бічної доступи, а також розрізи з поздовжнім або поперечним перетином грудини. Заднім оперативним доступом користуються мало. Задній розріз можна використовувати лише для перев'язки боталлова протоки.
Зате при доступи до серця застосовуються спеціальні розрізи, що не зустрічаються при хірургії легенів і стравоходу. По-перше, це поперечний розріз з розтином обох плевральних порожнин. Розріз ведеться по третьому або четвертому межреберью, перетинається a. mammaria між двома лігатурами, потім розтинають щипцями Пірса грудина, і далі розріз триває за тим же межреберью.
Ранорозширювач вставляється на рівні грудини і рану можна розсунути до ширини 15-20 см. Це забезпечує хороший доступ до обох бічних і передньої поверхонь серця. Зрозуміло, оперативне втручання проводиться при керованому диханні.
Існує також інший черезгрудинну розріз - з поздовжнім розтином грудини (Б. К. Осипов). Розріз починається з ослиці вирізки, ведеться посередині грудей, розтинають шкіра, підшкірна клітковина, м'язів тут немає, тільки фасція. Потім спеціальними щипцями, або звичайними щипцями Пірса, або із застосуванням пилки Джіглі, яка проводиться спеціальним провідником, проводиться поздовжнє розсічення грудини. Рана розлучається з деякими труднощами, іноді із застосуванням двох Ранорозширювач, на одному і іншому кінці грудини.
Розріз забезпечує хороший доступ до переднього середостіння і достатній доступ до серця. Зрозуміло, існує небезпека розкриття однієї плевральної порожнини, а часто і двох. Без розкриття порожнини плеври рідко вдається провести цей розріз. Після закінчення операції грудина зшивається дротом, але, цілком ймовірно, можна шити і шовком. Це не має принципового значення. У дітей кістка добре проколюється товстими ріжучими голками, а у більш літніх людей рекомендують застосовувати свердла.
Ми застосовували свій кістково-пластичний розріз для тих випадків, коли необхідно отримати хороший доступ до передньої поверхні серця або до середостіння. Він полягає в розтині плевральної порожнини на відповідній стороні з розтином третього-четвертого або п'ятого межреберий і перетином хрящів трьох ребер у грудини. Іноді перетинаються чотири ребра.
Лигируется arteria et vena mammariae internae нагорі і внизу розрізу, инфильтрируется новокаїном клітковина, розташована між грудиною і перикардом, потім на протилежній стороні відповідні реберні хрящі надсікаються щипцями Лістона, причому робити це потрібно обережно, щоб не розкрити плевральну порожнину. Не обов'язково повністю перетинати хрящі, важливо їх тільки надсечь. Потім по верхньому краю звільненій грудини вона перетинається щипцями Пірса і той же робиться по нижньому краю розрізу. Захоплюючи край грудини гострими гачками, піднімаємо його і під контролем очі інфільтруючи новокаїном, відшаровується клітковину, а разом з нею і протилежну плевру, якщо вона далеко заходить за середню лінію. Таким чином можна уникнути розтину другий плевральної порожнини.
Після закінчення операції кістковий клапоть укладається назад і по краях кінці грудини зшиваються товстими кетгутовимі швами. Шкірний розріз проводиться у вигляді клаптя, що заходить за протилежний край грудної кістки. Харчування грудини зберігається за рахунок анастомозів з міжреберними артеріями протилежного боку і другий тітечной артерії, яка не пошкоджується при цьому. Перевагою розрізу є широкий доступ до передньої поверхні серця і переднього середостіння. Наші клінічні спостереження (проведено шість операцій) показали, що грудина потім добре зростається. Пересічені ребра з хворої сторони ми підшиваємо до грудини кетгутовимі швами, і вони теж добре приростають. Відвернення грудини вимагає не багато часу. Небезпека двостороннього пневмотораксу невелика.