Головна / РАК МАТКИ / органозберігаючі І ФУНКЦІОНАЛЬНО щадне лікування ПОЧАТКОВОГО РАКУ ЕНДОМЕТРІЯ
Однак який з перерахованих методів буде застосовуватися в лікуванні початкового РЕ не так важливо, як те, наскільки інформативні результати діагностичного пошуку, що дозволяють точно встановити наявність і справжню поширеність пухлинного процесу. Клініцист в кожному конкретному випадку становить індивідуальний план лікувальних заходів, орієнтуючись на вік хворий, морфологічну структуру пухлини, ступінь диференціювання пухлинних клітин, потенційну чутливість даного виду пухлини до гормонотерапії, вираженість екстрагенітальної патології, що є протипоказанням до проведення того чи іншого методу леченія.рак матки
Сьогодні в діагностиці початкового РЕ реалізується стандартний алгоритм уточнюючої діагностики, що включає в себе високоінформативні методи дослідження: ультразвукове сканування в режимі кольорового допплерівського картування (КДК), гістероскопію, бажано з флюоресцентной діагностикою (ФД) і прицільної біопсією ендометрія, морфологічне дослідження отриманого матеріалу.
Застосування КДК при проведенні УЗД дозволяє візуалізувати патологічні осередки неоваскуляризации і з більшою вірогідністю в порівнянні з режимом «сірої шкали» виявити наявність і справжню глибину інвазії в міометрій, тобто допомагає встановити стадію процесу на до-операційному етапі.
Використання при гістероскопії флюоресцентного дослідження з опухолевотропнимі фотосенсибилизаторами і їх метаболітами (Фотосенс, 5-аминолевулиновой кислотою - 5-АЛК) надає істотну допомогу в діагностиці захворювання та оцінки його распространненость. Принцип дії методу заснований на виявленні злоякісних новоутворень малих розмірів (до 1 мм) за рахунок виборчого накопичення в них заздалегідь вводиться в організм хворий фотосенсибілізатора (5-АЛК) з подальшою реєстрацією флюоресценції (власної та індукованої) на екрані відіосістеми при впливі лазерного випромінювання в ультрафіолетовому спектрі. ФД з 5-АЛК дозволяє візуалізувати невидимі оком мікроскопічні пухлинні вогнища на, здавалося б, зміненою слизовою, уточнювати їх топографію і отримувати прицільну біопсію з цих місць. Інформативність методу при початковому РЕ досягає 80%.
Безсумнівно, заключним і вирішальним методом діагностики початкового РЕ є гістологічне підтвердження гістероскопічного укладення, що дозволяє визначити характер морфоструктурних змін.
В даний час від кожної жінки отримують поінформовану згоду про плановане лікуванні, що дуже важливо, так як пацієнтка безпосередньо і усвідомлено бере участь в процесі вибору лікування.
Лікування раку ендометрія у жінок репродуктивного періоду прийнято починати з гормонотерапії. Застосування високоактивних Прогестин-вих препаратів дозволяє не тільки вилікувати молодих жінок від онкологічного захворювання, але і зберегти їм менструальную і дітородну функції. Морфологічні зміни, що відбуваються в пухлини під впливом гормонотерапії, полягають у поступовому посиленні структурної та функціональної диференціювання клітин з ознаками секреторної трансформації з наступним досягненням атрофічні зміни в ендометрії.
Перший етап має на меті досягти лікування онкологічного захворювання, другий передбачає корекцію порушеного гормонального гомеостазу для відновлення нормального овуляторного менструального циклу.
На першому етапі хворим молодого віку з АГЕ вводять 12,5% розчин 17-ОПК по 500 мг в / м 3 рази на тиждень протягом 2 міс (так звана доза досягнення ефекту - ДДЕ) - 14-15 г препарату. Потім роблять забір матеріалу ендометрію під час гістероскопії для оцінки чутливості пухлини за ступенем гормонального патоморфозу (отриманий біоптат порівнюють з вихідним до лікування). Якщо ступінь патоморфоза досить виражена, вважається, що пухлина гормоночутливості і лікування прогностично ефективно. Наступні 2 міс хвора отримує по 500 мг 12,5% розчину 17-ОПК в / м 2 рази в тиждень. Даний етап лікування завершується наступним ще 2-місячним введенням 12,5% розчину 17-ОПК по 500 мг в / м вже 1 раз в тиждень. Всього на курс лікування хвора отримує 23-28 г ОПК (з урахуванням ДДЕ).
Як лікарські препарати можуть бути використані не тільки 12,5% розчин 17-ОПК, але і провера і депо-провера, Найбільш зручні в застосуванні таблетованих-ні форми типу перевірити. Одна таблетка цього препарату містить 500 мг медроксіпрогесте-рона ацетату, таким чином дози в схемах лікування залишаються тими ж.
Схема лікування хворих початковими формами РЕ відрізняється більшою інтенсивністю. 1-й етап лікування триває приблизно близько року.
Хворі щодня протягом 2 міс отримують по 500 мг 12,5% розчину 17-ОПК в / м (ДДЕ 25-30 г), після чого оцінюють чутливість пухлини за морфологічними критеріями і визначають прогноз гормонального лікування. Потім лікування ОПК продовжують по 500 мг в / м через день протягом 2 міс до досягнення сумарної дози 40-45 г (з урахуванням раніше отриманої ДДЕ). Після цього інтенсивність гормонотерапії поступово знижується таким чином, щоб курсова доза за рік лікування склала 60-70 г ОПК.
1-й етап лікування закінчується лікуванням онкологічного захворювання, що має бути підтверджено проведенням гістероскопії і наявністю атрофії ендометрія в соскобе матки за морфологічним ув'язнення. Але гормональні розлади, що викликали розвиток пухлини, ще не усунуто.
Наступний етап спрямований на відновлення нормальних овуляторних менструальних циклів. Протягом 6 міс штучно створюється менструальний цикл за допомогою комбінованих гормональних препаратів 1-го та 2-го покоління (типу нон-овлон, овидон, ригевидон і т.д.). Це дозволяє відновити функціональну активність ендометрія. Надалі можливе здійснення реабілітації яєчникової функції за індивідуальною програмою.
У ряду хворих овуляторні менструальні цикли відновлюються без медикаментозної терапії, іноді потрібно індукція овуляції. При наявності синдрому склерокістозних яєчників, підтвердженого ендоскопічно, виконують оперативне лікування в обсязі клиноподібної резекції яєчників (лапаротоміческім або лапароскопічним доступом).
Органозберігаюче лікування слід проводити під суворим динамічним наглядом. Ендоскопічний контроль з прицільною біопсією ендометрія показаний після введення ДДЕ 17-ОПК, при досягненні половинних курсових доз, а також після закінчення 1-го онкологічного етапу, оскільки судження про досягнення атрофії ендометрія, тобто вилікування, є надзвичайно відповідальним моментом.
Повноцінна гормональна реабілітація підтверджується відновленням фертильності пацієнток. За час спостереження у 35 жінок з 125 відзначено 40 вагітностей, 24 з них закінчилися народженням здорових дітей, 6 - штучними абортами, 9 - мимовільними викиднями і 1 жінка знаходиться в II триместрі вагітності. Терміни спостереження за представленою групою хворих коливаються від 2 до 25 років. Більше половини з них простежено понад 10 років.
Їм пропонується хірургічне лікування. Дискусійним залишається питання про необхідний обсяг оперативного втручання. В даний час виконання екстирпації матки з придатками є стандартом, проте видалення у молодих пацієнток ендокріннозавісімих органів (матки і яєчників) неминуче призводить до розвитку кастрационного синдрому, що вимагає проведення тривалої замісної гормональної терапії для поповнення функції яєчників. Сприятливий клінічний перебіг початкового РЕ (G1, відсутність інвазії в міометрій) дозволяє у ряду жінок молодого віку в плані функціонально щадного лікування скоротити обсяг хірургічного втручання до екстирпації матки без яєчників.
У жінок пре- і постменопаузального періодів з початковим РЕ кращим вважається виконання екстирпації матки з придатками, що є достатнім і адекватним обсягом операції, що обумовлює гранично можливі високі і стабільні віддалені результати. 5-річна виживаність становить 98,7%. Однак наявність у окремої частини хворих вираженою екстрагенітальної патології є протипоказанням для виконання екстирпації матки з придатками і проведення тривалої гормонотерапії. Поступове впровадження широко і ефективно використовується в гінекологічній практиці для лікування фонових захворювань ендометрія гістерорезектоскопіче-ської аблации дозволило застосувати метод у даного контингенту хворих в лікуванні початкового РЕ. Під терміном «аблация» мають на увазі будь-який вид деструкції ендометрія з повним знищенням його базального шару з підметом міометрієм на глибину 3-4 мм і більше.
На відміну від електричної основним недоліком лазерної абляції є відсутність матеріалу для подальшого морфологічного дослідження, що істотно обмежує її застосування в онкології. До теперішнього моменту відомі наступні електрохірургічні техніки деструкції слизової оболонки матки: резекція, коагуляція і вапоризация. Кожна з цих методик має свої переваги і недоліки, що дозволяє хірургу вибрати найбільш оптимальний і прийнятний спосіб деструкції в кожному індивідуальному випадку.
При дії електричного струму високої частоти на ендометрій відбувається трансформація електричної енергії в теплову. Поступове нагрівання тканин до 45-70 ° С дає коагу-ляціонному ефект, обумовлений висиханням тканин і денатурацією білка. Одночасно здійснюється гемостаз в результаті коагуляції кровоносних судин. Швидке нагрівання тканин до 100 ° С і вище призводить до миттєвого переходу рідкого вмісту клітин в газоподібний стан і до розриву клітин через збільшення обсягу. Це обумовлює ріжучий ефект. Комбінований режим «blend», який поєднує обидва ці ефекту, дозволяє при резекції одночасно здійснювати гемостаз. Коагулююча і ріжуче вплив високочастотного струму на тканини залежить від характеру електричної хвилі, потужності струму, а також від властивостей тканини. Безпосередня деструкція ендометрія відбувається при контакті активного електрода з тканиною при замкнутому електричному ланцюзі. Операцію починають з області трубних кутів і дна матки. Потім послідовно видаляють ендометрій задньої, бокових і передньої стінки матки до внутрішнього зіву. Область внутрішнього зіву залишають інтактною щоб уникнути стенозу цервікального каналу.
Існують різні модифікації електродів, що розрізняються за формою, кожна з яких має своє призначення.
Деструкцію ендометрію здійснювали без попередньої гормональної підготовки, при цьому резекцію ендометрія провели 14 пацієнткам, коагуляцію - 29, а вапоризацію слизової матки - 16.
Після проведеного лікування у 42 пацієнток зафіксована аменорея, у 17 - гіпоменструаль-ний синдром. Терміни спостереження за хворими склали від 1 міс до 5 років. На сьогоднішній день в процесі динамічного спостереження при комплексному обстеженні (УЗД, гістероскопія, морфологічна верифікація аспиратов і біопта-тов з порожнини матки) рецидив захворювання виявлено у двох пацієнток, їм виконана екстирпація матки з придатками.
Після закінчення 6 місяців з моменту проведення абляції ендометрія всім пацієнткам з метою визначення стану внутрішньої поверхні матки виконували контрольну гістероскопію з прицільною біопсією ендометрія, при якій відзначали виражені грубі внутрішньоматкові синехії, гирла маткових труб, як правило, не визначалися, були облітерірован.
Морфологічне висновок, що свідчить про збереженої патологічної трансформації, тобто про відсутність ефекту від проведеного гістерорезектоскопіческій лікування, було підставою для здійснення повторної аблации, необхідність в якій виникла у двох пацієнток. На різних термінах після Абла-ції ендометрія 10 пацієнткам з 59 виконана екстирпація матки з придатками. У двох з них показанням до операції став виявлений рецидив захворювання, у трьох - прогресуючий аденоми-оз, у двох - продовжений ріст міоми, у трьох - психологічний фактор (недовірливість пацієнток в зв'язку з можливим розвитком рецидиву захворювання саме у них).
Під час гістологічного дослідження видалених маток пацієнток, раніше зазнали деструкції ендометрія, у двох хворих виявлено мікровогнища високодиференційований аденокар-Ціном в межах ендометрія, у решти восьми відзначені мікроділянки атрофічного ендометрія без ознак дисплазії на тлі вираженого фіброзного компонента.
Залишаючись до деякої міри спірною операцією, аблация ендометрія як метод лікування початкового РЕ завойовує все більшу популярність як серед лікарів, так і серед хворих. З точки зору пацієнток операція сприятлива в психоемоційному плані, так як дозволяє їм вилікуватися від онкологічного захворювання, зберігши при цьому матку - орган, що втілює для багатьох жіноче начало. З точки зору лікарів основними перевагами операції є висока ефективність, добра переносимість, значно менша кількість ускладнень в порівнянні з гістеректомією, мінімальна травматичність, швидке відновлення працездатності, більш висока економічність (зокрема, завдяки значному зменшенню числа післяопераційних ліжко-днів) і зменшення тривалості операції (тривалість аблации ендометрія варіює в межах 20-40 хв).
Однак необхідно пам'ятати, що «мінімально» інвазивна ендоскопічна операція при неправильній оцінці ситуації або в недосвідчених руках може стати «максимально» інвазивної і привести до трагічних наслідків. Необхідні ретельний облік показань і протипоказань до операції, правильний відбір хворих і постійне вдосконалення техніки її виконання. При дотриманні цих умов аблация ендометрія може і повинна стати реальною альтернативою гістеректомії, замінивши її в ряді випадків.
На закінчення хотілося б ще раз відзначити, що ефективність проведеного лікування залежить не від того, який з перерахованих методів буде застосовуватися в лікуванні початкового РЕ, а від того, наскільки інформативні будуть результати діагностичного пошуку, що дозволяють точно встановити наявність і справжню поширеність пухлинного процесу.
Зважаючи на високу відповідальність за життя і здоров'я пацієнтки органосохраняющее і функціонально щадне лікування хворих з початковим РЕ має виконуватися в спеціалізованих онкологічних установах під суворим динамічним наглядом.
О.В. Чулкова, Є.Г. Новикова, С.М. Пронін
Московський науково-дослідний онкологічний інститут ім. П.А. Герцена, Москва