Перинатологія - наука про розвиток плода та новонародженого. Вона визначає основну мету акушерства - зберегти здоров'я матері і допомогти їй народити здорову дитину. Перинатальна охорона охоплює питання захисту плода протягом внутрішньоутробного розвитку до пологів (антенатальна охорона), під час пологів (інтранатальний період) і після пологів (в ранній постнатальний період).
Впровадження в клінічну практику різних методів оцінки стану плода сприяло значному зниженню перинатальної смертності, яка є одним з основних показників рівня розвитку медичної допомоги. В даний час використовуються спеціальні методи дослідження, опосередковані через організм матері і дозволяють встановити фізичний розвиток плода і показники його життєдіяльності.
Антенатальна діагностика здійснюється в двох напрямках:
- оцінка особливостей анатомічного розвитку плода (за допомогою ехографії і ехоскопіі);
- вивчення функціонального стану плода (з використанням ехокардіографії, амніоскопіі, гормональних досліджень).
Ехографія (ультразвукове дослідження) відрізняється високою інформативністю, нешкідлива для матері і плоду. Дослідження проводиться при підозрі на багатоплідної вагітність, багатоводдя, міхурово занесення, розвивається вагітність, патологію плаценти (передлежання, часткова передчасне відшарування і плацентарна недостатність), синдром затримки розвитку плода, вроджені вади розвитку, для визначення гестаційного віку. В даний час УЗД проводиться всім вагітним в терміни 14 - 16, 18 - 20, 24 - 26 тижнів вагітності для виявлення внутрішньоутробних вад розвитку плоду.
Ехокардіографія дозволяє неінвазивної бачити будь-який «зріз» працює серця плоду, вивчати роботу клапанів, виявляти вади.
Дані УЗД і реєстрації серцевої діяльності використовуються при оцінці внутрішньоутробного стану плода, що називається «біофізичним профілем плода». Зазвичай оцінюються п'ять параметрів. Максимальна оцінка-10 і 12 балів.
НСТ 2 - це п'ять і більше акцелерацій (прискорень ритму) амплітудою не менше 15 уд / хв, тривалістю не менше 15 с, пов'язаних з рухом плода за 20 хв спостереження. НСТ 1 - це 2 - 4 акцелерацій з амплітудою не менше 15 уд / хв, тривалістю - не менше 15 с, пов'язаних з рухом плода за 20 хв спостереження. НСТ 0 - одна акцелерации або її відсутність за 20 хв спостереження.
Дихальні рухи плода
ДДП 2 - не менше 1 епізоду ДДП тривалістю 60 с за 30 хв спостереження. ДДП 1-не менше 1 епізоду ДДП тривалістю від 30 до 60 з за 30 хв спостереження. ДДП 0 - ДДП тривалістю менше 30 с або їх відсутність за 30 хв спостереження.
Рухова активність плода
ТАК 2 - не менше трьох генералізованих рухів за 30 хв спостереження. ТАК 1 - одне або два генералізованих рухи за 30 хв спостереження. ТАК 0 - відсутність генералізованих рухів.
Тонус плода. Т 2 - один епізод і більше розгинання з поверненням в згинальні положення хребта і кінцівок за 30 хв спостереження. Т 1 - не менше одного епізоду розгинання із поверненням в згинальні положення або кінцівок, або хребта за 30 хв спостереження. ТО кінцівки плода в разгибательном положенні.
Обсяг навколоплідних вод
ООВ 2 - води чітко визначаються в матці, вертикальний діаметр вільної ділянки 2 см і більше. ООВ 1 - вертикальний розмір вільної ділянки вод більше 1 см, але менше 2 см. ООВ 0 - тісне розташування дрібних частин плода, вертикальний діаметр вільної ділянки вод менше 1 см.
Ступінь зрілості плаценти
СЗП 2 - 0,1 і II ступеня зрілості. СЗП 1 - плацента розташована по задній стінці, і її важко досліджувати. СЗП 0 - відповідає Ш ступеня зрілості плаценти.
Доплерографія - це дослідження кровотоку в системі мати - плацента - плід. Допплерехокардіографіческое дослідження дозволяє оцінити антенатально внутрисердечную гемодинаміку плода.
Кольорова допплерографія дозволяє оцінити напрямок, швидкість і турбулентність кровотоку. Найбільшу практичну цінність кольорова допплерехокардіографія має в пренатальної діагностики вроджених вад серця з 15 - 16 тижнів вагітності.
Електрокардіографія і фонокардіографія плода
Для оцінки серцевої діяльності плода використовуються інструментальні методи - електрокардіографія (ЕКГ), фонокардіографія (ФКГ). Розрізняють пряму і непряму ЕКГ плода. Непряма ЕКГ застосовується в антенатальному періоді після 32 тижнів вагітності при накладенні електродів на передню черевну стінку вагітної жінки. Пряма ЕКГ записується під час пологів при відкритті шийки матки на 3 см і більше, електрод накладається на головку плоду.
ЕКГ і ФКГ плоду дозволяють виявити різні порушення ритму - від одиничних екстрасистол до повної блокади або фібриляції передсердь, що дає можливість оцінити стан плода. Нормальна ФЕКГ плода визначається як 0 ступінь. Зміни I ступеня (незначні) характерні для нормально протікає вагітності і свідчать про лабільності серцевої діяльності плода. При змінах II ступеня (помірні) спостерігається деяке порушення внутрішньоутробного стану плода. Зміни III ступеня (виражені) свідчать про значне порушення серцевої діяльності всіх функцій міокарда плода. При IV ступеня відсутні компенсаторні і пристосувальні реакції. Зміни ці незворотні. При порушеннях III і IV ступенів спостерігається антенатальна загибель плода і важкий стан новонароджених.
Кардіотокографія плода є одним з провідних методів оцінки стану плода в анте- і інтранатальному періодах. Кардіотокографія (КТГ) - синхронний запис серцебиття плоду і маткових скорочень - дозволяє оцінити характер серцевої діяльності плода і активність матки у матері.
У клінічній практиці найбільшого поширення набули зовнішні датчики, застосування яких не має протипоказань і не призводить до будь-яких ускладнень. Отримана інформація повинна розглядатися разом з клйніческімі даними. Зовнішній ультразвуковий датчик поміщають на передню черевну стінку матері в місці найкращої чутності серцевих тонів плода. Під час пологів можлива внутрішня їх реєстрація за допомогою спеціального спіралеподібного електрода, закріпленого на шкірі голівки плоду. Використання КТГ обгрунтовано з 32 тижнів вагітності. Дослідження проводиться в положенні вагітної жінки на лівому боці протягом 40 - 60 хв.
Кардіотокограми характеризуються такими показниками:
Базальний ритм - середня частота серцебиття плода, що зберігається незмінною за період 10 хв і більше (уд / хв).
Варіабельність - відхилення від середнього рівня базальної ЧСС у вигляді осциляції. Описується частіше тільки амплітудою осциляції. Амплітуду осциляції визначають за величиною відхилення від базальної ЧСС, частоту - за кількістю перетинів осциляції лінією, що з'єднує середину амплітуд.
Стабільність базального ритму - ритм, при якому не виявляється повільних акцелерации.
Повільні коливання частоти серцевих скорочень - акцелерации (почастішання), децелерации (уражень).
Акцелерации - підвищення серцевого ритму на 15 уд / хв і більше тривалістю не менше 10 с.
Децелерації - зменшення частоти серцевих скорочень плода на 15 уд / хв і більше тривалістю 10 с і більше. Розрізняють три основних типи децелерацій: ранні (DipI), пізні (DipII) - запізнюються на 30 -60 с, варіабельні (DipIII).
Об'єктивна оцінка стану плода можлива тільки на підставі обліку всіх основних показників.
Для оцінки стану плода та резервних можливостей фетоплацентарної системи використовуються функціональні проби (атропіновий, еуфілліновий тести, проба з навантаженням, затримкою дихання). При проведенні антенатальної КТГ найбільш поширені стресовий (окситоциновий) і нестрессовий тести. Сутність окситоцинового тесту полягає у вивченні реакції серцево-судинної системи плода у відповідь на скорочення матки, викликані введенням розчину окситоцину. Відсутність реакції або поява повільних децелерацій свідчить про фетоплацентарної недостатності. Окситоциновий тест протипоказаний при загрозі переривання вагітності, рубці на матці, патології прикріплення плаценти.
Високоінформатівен нестрессовий тест
Суть його полягає в реакції серцево-судинної системи плода у відповідь на його руху. У нормі руху плода супроводжуються короткочасним прискоренням базального ритму (повільні акцелерации). У цьому випадку тест вважається позитивним, що є критерієм благополучного стану плода. Сумнівним вважається тест, якщо у відповідь на рухи плода акцелерации виникають менш ніж у 80% випадків. Негативним вважається тест при відсутності реакції серцевої діяльності плода на його руху, що свідчить про напруженість та виснаженні компенсаторних реакцій. Псевдонегативний тест спостерігається в період фізіологічного спокою плода.
Критеріями нормального стану плода в інтранатальному періоді є показники КТГ: базальний ритм ЧСС - між ПО і 150 уд / хв, амплітуда варіабельності базального ритму - від 5 до 25 уд / хв.
Патологічними показниками КТГ під час пологів вважаються:
- базальний ритм менш 100 і більше 170 уд / хв;
- варіабельність базального ритму - менше 5 уд / хв протягом 40 хв спостереження;
- виражені варіабельні децелерації;
- тривалі децелерации;
- пізні децелерації;
- синусоїдальний тип кривої.
Мета в ході дослідження - діагностика гіпоксії плода.
Амниоскопия використовується для вивчення стану навколоплідних вод і плода під час вагітності. Полягає в трансцервікально огляді нижнього полюса плодового міхура. Амниоскопия проводиться з 37 тижнів. Для проведення дослідження застосовується амніоскопіі довжиною 20 - 25 см, діаметром 12 - 20 мм в залежності від розкриття шийки матки. В асептичних умовах в цервікальний канал вводиться амніоскопіі і включається освітлювальна система.
При неускладненому перебігу вагітності виявляється достатня кількість світлих, прозорих навколоплідних вод з наявністю білої сировидним мастила. Недостатня кількість вод, меконій і зеленувата забарвлення вказують на гіпоксію плода.
Метод амніоцентеза полягає в пункції амніотичної порожнини з метою отримання навколоплідних вод для дослідження. Існує кілька способів забору навколоплідних вод: трансабдомінальний, трансвагінальний, трансцервікально. Проводять амніоцентез починаючи з 16 тижнів вагітності. Вивчають біохімічний та бактеріологічний склад вод, їх кислотно-лужний стан. Застосовують метод для оцінки зрілості легенів плода, при підозрі на латентну внутрішньоутробну інфекцію, вроджені аномалії розвитку плода, гемолітична хвороба, генетичні захворювання, переношування вагітності, хронічну гіпоксію плода.
Метод фетоскопіі заснований на взяття крові з судин пуповини і плаценти, прицільної біопсії шкіри плода.
Новий метод діагностики внутрішньоутробного стану плода - кордоцентез. Заснований на вивченні різних параметрів крові плоду, отриманої шляхом пункції пуповини під ультразвуковим контролем.
Показання. пренатальна діагностика хвороб крові, інфікування плода, обмінні порушення, каріотипування плода, гіпоксія плода. Дослідження крові шляхом кордоцентеза є єдиним точним методом визначення тяжкості анемії у плодів з резус-сенсибілізацією в II триместрі вагітності.
При дослідженні змісту гормонів плаценти і фетоплацентарного комплексу в біологічних рідинах можна діагностувати порушення стану плода в умовах різних ускладнень вагітності або екстрагенітальної патології. Дані гормонального дослідження мають особливе значення після 30 тижнів вагітності. Чим нижче екскреція естріолу, тим більше виражені гіпоксичні зрушення в організмі плода. Зниження екскреції естріолу відбувається до появи клінічних ознак гіпоксії плода. Визначено критичні і загрозливі величини екскреції естріолу. Критичні величини вказують на наявність змін плода, несумісних з життям (4-6 мкмоль / добу до 35 тижнів вагітності, менше 10 мкмоль / добу після 35 тижнів, нижче 2 -3 мкмоль / добу свідчить про загибель плода). Різко знижується екскреція естрогенів у плодів з каліцтвами розвитку ЦНС.
Дослідження змісту хоріомаммотропіна в крові має більшу цінність в діагностиці внутрішньоутробної гіпоксії плода. Критичними є величини менше 3,8 мг / л при терміні вагітності 35 тижнів і більше.