Питання етіології, патогенезу і раціонального лікування хронічних дерматозів не втрачають своєї актуальності з огляду на широку поширеність у всіх вікових групах, а також високу ймовірність розвитку вторинних інфекційних ускладнень. Призначення топічних глюкокортикостероїдів залишається обов'язковою і найважливішою складовою комплексного лікування хворих на дерматози. Найбільш ефективні і безпечні схеми подібної патогенетичної терапії розглядалися на симпозіумі, який відбувся за підтримки компанії «Гленмарк» в рамках ХХХ Рахманівському читань.
- КЛЮЧОВІ СЛОВА: дерматоз
Питання етіології, патогенезу і раціонального лікування хронічних дерматозів не втрачають своєї актуальності з огляду на широку поширеність у всіх вікових групах, а також високу ймовірність розвитку вторинних інфекційних ускладнень. Призначення топічних глюкокортикостероїдів залишається обов'язковою і найважливішою складовою комплексного лікування хворих на дерматози. Найбільш ефективні і безпечні схеми подібної патогенетичної терапії розглядалися на симпозіумі, який відбувся за підтримки компанії «Гленмарк» в рамках ХХХ Рахманівському читань.
Професор Є.В. Матушевська
Мал. 1. Ефективний топический ГКС в лікуванні алергічних і запальних захворювань шкіри
Мал. 2. Порівняльна ефективність мометазону фуроату та комбінації мометазона фуроата і саліцилової кислоти в терапії псоріазу
Мал. 3. Оцінка пацієнтами ефективності і переносимості лікування препаратом Кандідерм
К.м.н. Т.А. Білоусова
Мал. 4. Оцінка ефективності топічній антибактеріальної терапії
Мал. 5. Число хворих мікробної екземою з верифікованим золотистим стафілококом в осередках ураження шкіри
Мал. 6. Число хворих мікробної екземою, що мають асоціацію золотистого стафілокока на шкірі
К.м.н. О.Б. Тамразова
Професор Є.В. Матушевська нагадала кілька важливих правил, якими слід керуватися при призначенні топічних ГКС:
- лікування дітей слід починати з ГКС слабкою або середнього ступеня активності;
- при лікуванні дорослих краще використовувати ГКС середньої і високої активності;
- при хронічних запальних дерматозах топічні ГКС рекомендовано застосовувати в интермиттирующем підтримує режимі;
- не використовувати фторсодержащие ГКС у дітей перших років життя;
- не застосовувати фторовані ГКС на область обличчя, шиї та природних складок;
- при наявності проявів вторинної інфекції використовувати топические комбіновані ГКС, що містять антибактеріальні і протигрибкові засоби.
Крім того, топічні ГКС слід наносити в невеликій кількості, що дорівнює 1 дюйму (2,3 см), на поверхню, еквівалентну поверхні двох долонь (0,5 г / 300 см2), 1-2 рази на день відповідно до ступеня вираженості симптомів , а також скасовувати препарати поступово, зменшуючи частоту застосування і / або дозу.
Більш докладно професор Є.В. Матушевська зупинилася на характеристиці галогенізованих ГКС, зазначивши, що включення в молекулу галогенів - фтору або хлору - дозволило посилити протизапальну активність препаратів. Клобетазолу - галогенізованого ГКС - по потенційної активності відноситься до IV, найсильнішому, класу ГКС і відрізняється найвищим протизапальним ефектом. Молекула клобетазолу володіє судинозвужувальний активністю, в 1800 разів більшою, ніж у гідрокортизону, що корелює зі зростанням клінічної еффектівності1.
Ефективність клобетазолу для лікування атопічного дерматиту (n = 377) і псоріазу (n = 497) в різних вікових групах була підтверджена в ході рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень. На підставі отриманих даних короткий курс клобетазолу був визнаний безпечним і ефективним для пацієнтів старше 12 лет2.
У США і західних країнах Клобетазолу є одним з найбільш поширених препаратів в терапії псоріазу. У порівняльному дослідженні за оцінкою антиангіогенної активності і ефективності застосування клобетазолу і кортикостероїдних кремів в терапії прогресуючої стадії псоріазу було встановлено, що Клобетазолу призводить до більш вираженого пригнічення ангіогенезу, більшого зниження величини індексу поширеності та тяжкості псоріазу (Psoriasis Area and Severity Index, PASI) і подовження періоду реміссіі3.
На вітчизняному фармацевтичному ринку Клобетазолу представлений кремом для зовнішнього застосування Пауеркорт (0,05%). «Це сильний і ефективний фторований глюкокортикостероїд, який слід застосовувати протягом 5-10 днів до усунення гостроти процесу», - уточнила професор Є.В. Матушевська.
Серед хлорованих ГКС найбільш ефективними і безпечними вважаються мометазона фуроат і беклометазону дипропіонат.
Мометазону фуроат - потужний інгібітор синтезу цитокінів: вже в перших дослідженнях мометазон показав найвищу переважну активність щодо интерлейкинов 1, 6, 8 і фактора некрозу пухлини в порівнянні з іншими препаратами. Доведено, що мометазону фуроат на відміну від інших топічних ГКС (алклометазон і метилпреднізолон) характеризується мінімальної системною абсорбцією, а також високою системною безпекою, порівнянної з безпекою гідрокортізона4.
У зарубіжних клінічних випробуваннях була визначена висока ефективність мометазону фуроату в лікуванні алергічних і запальних захворювань шкіри (рис. 15). Ефективність та безпечність мометазону фуроату при лікуванні атопічного дерматиту та псоріазу у дітей і дорослих були також підтверджені в вітчизняних работах6. Професор Є.В. Матушевська зазначила, що перевагами використання препарату Момат (мометазону фуроат 0,1%) є можливість нанесення крему або мазі 1 р / сут і можливість застосування на чутливих ділянках шкіри. Крім того, крем Момат можна призначати дітям з народження, а мазь - з дворічного віку.
Певні складнощі можуть виникнути при лікуванні захворювань, які супроводжуються вираженими гіперкератіческімі проявами, які перешкоджають проникненню препарату в шкіру. У таких випадках з успіхом застосовуються препарати, що містять топические стероїди в поєднанні з кератолитическими засобами. Прикладом подібного комбінованого засобу служить препарат подвійної дії Момат-С, до складу якого входять мометазона фуроат 0,1% і саліцилова кислота 2%. Поєднання властивостей мометазона (протизапальну, антипроліферативну, протиалергічну, протисвербіжну, судинозвужувальну, протинабрякову) і саліцилової кислоти (кератолітичну, антисептичну) обумовлює подвійний ефект препарату Момат-С при лікуванні псоріазу з гіперкератіческімі проявами (рис. 2).
Перебіг алергічних дерматозів часто ускладнюється грибкової та бактеріальної флорою. Саме тому в російських клінічних рекомендаціях для зовнішньої терапії ускладнених дерматозів показано призначення комбінованих кортикостероїдних препаратів. Один з можливих варіантів - поєднання топічних ГКС з антимікотичними і / або антибактеріальними препаратами. Прикладом успішної потрійний комбінації служить крем Кандідерм, до складу якого входять клотримазол 1%, беклометазону дипропіонат 0,025% і гентаміцин 0,1%. За допомогою Кандідерм можна впливати на всі ланки патогенезу ускладнених дерматозів. «При цьому комбінована форма дозволяє скоротити системну лікарське навантаження на організм», - підкреслила професор Є.В. Матушевська.
Терапія кремом Кандідерм характеризується не тільки високою ефективністю, але і високою прихильністю пацієнтів до даного методу лікування, що було підтверджено результатами відкритого порівняльного дослідження з оцінки ефективності та безпеки застосування топічних комбінованих препаратів в терапії атопічного дерматиту. Результати дерматоскопія підтвердили високу ефективність Кандідерм щодо таких симптомів атопічного дерматиту, як свербіння і лущення. Крім того, більшість пацієнтів віддали перевагу Кандідерм інших препаратів (рис. 3) 7.
На закінчення професор Є.В. Матушевська запропонувала використовувати такі схеми терапії дерматозів:
1) топічні ГКС 1-2 рази на день від 5 до 14 днів + пом'якшувальні засоби щодня:
- перебіг захворювання з ускладненнями - Кандідерм, Момат-С;
- перебіг захворювання без ослож-
нений - Пауеркорт, Момат,
Момат-С;
2) топічні ГКС 1-2 рази на день 2 дні підряд на тиждень:
- интермиттирующая схема протягом 6 місяців - Момат.
«У всіх випадках протизапальне лікування необхідно проводити до повного зникнення всіх симптомів дерматозу, в тому числі свербіння. Зовнішня протизапальна терапія повинна бути розпочата негайно, при найменшому загостренні », - підкреслила професор Є.В. Матушевська. Треба використовувати схеми терапії, що дозволяють контролювати перебіг дерматозу. Це сучасні інтермітуючий схеми8, 9. Подібна тактика дозволяє підвищити ефективність, скоротити тривалість лікування, подовжити періоди ремісії, зменшити число загострень, а також поліпшити стан шкіри і прогноз захворювання в цілому. Після настання ремісії необхідно проводити профілактику загострень, тобто доглядати за шкірою і попереджати вплив факторів, що стали причиною захворювання.
1. Wilson L. The clinical assessment of topical corticosteroid activity // Br. J. Dermatol. 1976. Vol. 94. Supрl. 12. P. 33-42.
4. Katz H.I. Prawer S.E. Watson M.J. et al. Mometasone furoate ointment 0.1% vs. hydrocortisone ointment 1.0% in psoriasis. Atrophogenic potential // Int. J. Dermatol. 1989. Vol. 28. № 5. P. 342-344.