Дана інформація призначена для фахівців у галузі охорони здоров'я та фармацевтики. Пацієнти не повинні використовувати цю інформацію в якості медичних рад чи рекомендацій.
Вагітні та пацієнтки на стоматологічному прийомі представляють особливу групу ризику в зв'язку з незвичайною психофізіологічної сутністю цих періодів життя жінок.
Потреба в стоматологічної допомоги при вагітності обумовлена декількома обставинами:
- необхідністю планової санації ротової порожнини з метою збереження загального здоров'я матері і, тим самим, створення найбільш сприятливих умов для розвитку плода;
- обращаемостью в зв'язку зі значними змінами в порожнині рота жінки, характерними для періоду вагітності та годування;
- можливістю загострення наявних раніше хронічних одонтогенних вогнищ інфекції.
З другої половини вагітності патологічний процес стає більш вираженим і частіше протікає по типу дифузного катарального або гіпертрофічного гінгівіту, нерідко з'являються поліпозні розростання ясен, епуліди. У міру розвитку вагітності пародонтопатии безперервно прогресують, і тільки в післяпологовому періоді клінічна картина поліпшується. У віддалені терміни (до 8 років) гінгівіти, що виникли під час вагітності, набувають хронічного перебігу (14).
Значно важче протікають поразки ротової порожнини при токсикозах вагітності. Так, наприклад, при пізній токсикоз поширеність карієсу збільшується до 94,0 + 1,2% (причому інтенсивність ураження залежить від тяжкості перебігу токсикозу). Вторинний карієс, прогресування каріозного процесу, гіперестезія емалі зустрічається у 79% вагітних. При цьому інтенсивність приросту карієсу становить 0,83. Клінічної особливістю перебігу каріозного процесу, особливо при пізньому токсикозі вагітних, є гострий перебіг, швидке поширення не тільки по периферії, а й у глибину - до пульпи зуба, що призводить в короткі терміни до розвитку ускладненого карієсу (8).
При токсикозах другої половини вагітності ураження тканин пародонта досягає 100% випадків, значно частіше виявляються важкі форми гінгівіту. Причому, хірургічне видалення розростань ясна під час вагітності не дає бажаного ефекту, так як незабаром настає рецидив. Нерідко у вагітних жінок, особливо при ранніх і пізніх токсикозах, визначається підвищена чутливість інтактних зубів до хімічних, термічних і механічних подразників, а також некаріозні ураження у вигляді клиноподібних дефектів і вертикальної патологічної стертості зубів. Слизова оболонка порожнини рота легко ранима, кровоточить при щонайменшому дотику, що ускладнює деякі етапи протезування.
У вагітної жінки на тлі зміненої реактивності і знижену опірність організму приховані одонтогенні вогнища інфекції можуть привести до серйозних ускладнень в результаті загострення запального процесу. Стан ротової порожнини у період вагітності в деякій мірі може визначати якість післяпологового періоду. Так, наприклад, при вивченні причин післяпологових захворювань було встановлено, що у 10% воно пов'язане, головним чином, із захворюваннями зубів і слизової оболонки порожнини рота, в той час як у породіль з інтактною і санированной порожниною рота не встановлено ускладненого перебігу післяпологового періоду ( 7).
Стан здоров'я вагітної впливає на антенатальні процеси мінералізації емалі молочних зубів дитини, тому лікування і профілактика карієсу у вагітної жінки є антенатальної профілактикою карієсу зубів майбутньої дитини. Справедливо думку академіка Рибакова А.І. (1968): "Турбота про здорових зубах людини повинна починатися з турботи про правильне його внутрішньоутробний розвиток, коли формуються всі органи. Здоров'я майбутньої матері - запорука здоров'я майбутньої дитини". В даний час відомі терміни підвищеного ризику виникнення та прогресування захворювань пародонту, а також зростання інтенсивності карієсу зубів у вагітних. Найбільша вираженість запальних явищ в тканинах пародонта зустрічається в II триместрі вагітності, а критичне наростання кариесогенной ситуації в ротовій порожнині - в III триместрі, що не тільки визначає оптимальні терміни стоматологічних оглядів протягом вагітності і післяпологового періоду, а й диференційованість підходу до програм профілактики і лікування найбільш значущих для даного періоду вагітності захворювань ротової порожнини.
Як правило, відзначається залежність показників стоматологічної захворюваності від віку жінки, терміну та характеру перебігу вагітності, кількості попередніх вагітностей, що закінчилися пологами. Як видно з короткого огляду досліджень останніх десятиліть, потреба у зверненні вагітних жінок за стоматологічною допомогою досить велика. Так, потреба в терапевтичної допомоги виникає у 94,7%, в ортопедичній - у 56,1% вагітних жінок, екстрені хірургічні втручання виконуються у 2,2% від загальної кількості вагітних (2).
Закономірні для вагітності зміни психо-фізіологічного стану жінки представляють колосальне навантаження на її організм, і будь-яке втручання, особливо пов'язане з емоційним впливом, болем, травмою тканин, використанням медикаментозних засобів, може послужити приводом для порушень в стані здоров'я матері, розвитку плода та новонародженого, а також переривання вагітності. У чому ж полягають основні причини можливого негативного впливу стоматологічного лікування у вагітних жінок?
Фактори стоматологічного втручання, несприятливі для вагітної пацієнтки:
- психоемоційний стрес, обумовлений самим візитом до стоматолога, очікуванням болю, наявністю болю при стоматологічному захворюванні і (або) лікуванні;
- горизонтальне положення в стоматологічному кріслі, особливо на більш пізніх стадіях вагітності;
- тривалість проведеної стоматологічної процедури;
- використання медикаментозних засобів в процесі стоматологічного лікування (місцеві анестетики, транквілізатори, нестероїдні протизапальні препарати, системне використання антибактеріальних засобів та ін.).
За характером несприятливого результату чинники стоматологічного втручання можна поділити на:
- що представляють загрозу для здоров'я вагітної жінки
- що представляють загрозу розвитку невідкладного стану у вагітної і (або) годуючої на стоматологічному прийомі
- що представляють загрозу для здоров'я плоду або новонародженого
- знижують гарантії лікувального успіху стоматологічного лікування, проведеного пацієнтці під час вагітності або періоду лактації
Фізіологічний перебіг вагітності пред'являє до жіночого організму підвищені вимоги. Наявність же супутньої патології ще більше ускладнює перебіг вагітності і привертає жіночий організм до неадекватного відповіді на стоматологічне втручання. Вагітність супроводжується фізіологічними системними і органними змінами, велика частина з яких зникає після пологів. Незважаючи на те, що цим змінам піддаються всі системи і органи вагітної і (або) годуючої пацієнтки, для лікаря-стоматолога на прийомі клінічно значимі зміни з боку декількох систем: серцево-судинної, нирок, шлунково-кишкового тракту, ендокринної системи, а також психіки.
Стоматолога важливо знати, що у вагітної пацієнтки:
- після 6-го тижня вагітності змінено тип кровообігу на гипердинамический, що клінічно може проявитися збільшенням частоти пульсу і його наповнення;
- нерідко знижений артеріальний тиск (АТ) у П-му триместрі вагітності зі збільшеним пульсовим тиском, при нормальному перебігу вагітності;
- можуть бути порушення серцевого ритму у вигляді екстрарасістолій;
- можливо повиліеніе АТ в II-м і III-м триместрах, як прояв артеріальної гіпертензії 2-ї половини вагітності.
Клінічно ці зміни в умовах стоматологічного прийому можуть призвести до:
- появі серцево-легеневої недостатності в зв'язку з неадекватним збільшенням серцевого викиду, частоти серцевих скорочень, споживанням кисню і хвилинного обсягу дихання у відповідь на психоемоційну і фізичну навантаження (горизонтальне положення пацієнтки в кріслі зі зміною умов гемодіна-міки і збільшенням переднавантаження на серце);
- підвищеного ризику синкопальних станів (непритомність як прояв симптоматичних ортостатичних колапсів);
- появі порушень серцевого ритму у вигляді екстрасистолій (як правило, не потребують медикаментозного лікування);
- підвищеного ризику артеріальних гіпертензій другої половини вагітності аж до еклампсії.
Функція нирок в період вагітності особливо чутлива до змін положення тіла. Вона посилюється в положенні вагітної лежачи і в положенні на боці (з'являються позиви на сечовипускання). При терміні 30-32 тижнів у 10% жінок в горизонтальному положенні на жорсткій основі, наприклад, на стоматологічному кріслі, розвивається синдром здавлення нижньої порожнистої вени. Збільшена матка, здавлюючи нижню порожнисту вену, зменшує приплив крові до серця, що призводить до підвищення периферичного опору, падіння артеріального тиску і погіршення матково-плацентарного кровотоку. Особливо виражений цей синдром при ускладнених формах вагітності та артеріальної гіпотонії (2).
Підвищення внутрішньочеревного тиску в поєднанні з розслабленням гладкої мускулатури шлунково-кишкового тракту призводить до появи і поглиблення гастроезофагального рефлюксна хвороби, що клінічно проявляється печією, нудотою, блювотою, іноді болями за грудиною. Горизонтальне положення провокує появу цієї симптоматики. Тому, з огляду на зміни з боку серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту і нирок, в роботі з вагітною слід передбачити тільки напівсидячи пацієнтки в стоматологічному кріслі!
Під час вагітності змінюється функція більшості залоз внутрішньої секреції. Підвищення функції щитовидної залози, проявиться у вигляді таких симптомів: тахікардії, нападів серцебиття, підвищеного потовиділення, емоційної нестабільності. Спостерігаються порушення в обміні глюкози і збільшення потреби в інсуліні. Вагітність служить метаболічним навантажувальним тестом на наявність цукрового діабету (СД): у жінок, які не витримали навантаження, розвивається діабет вагітних; при цьому можливо як ожиріння, гіперінсулінемія і резистентність до інсуліну, так і відносна недостатність інсуліну при малій масі тел а (11).
При розвитку вагітності на тлі вже наявного СД, незалежно від типу (інсулінозалежний або інсулінонезалежний) завжди є потреба в інсуліні. Причому, введення інсуліну триває і пос-ле пологів в період годування грудьми, так як високий ризик розвитку гіпоглікемії. У жінок з інсулінозалежним СД (I типу) можливий розвиток гіпоглікемічної коми без продромальних ознак.
Для стоматолога важливо знати, що:
- вагітність може виявити або погіршити перебіг наявного СД;
- будь-який тип СД вимагає корекції інсуліном як в період вагітності, так і в період годування грудьми;
- у пацієнток з СД I типу в період вагітності і годування високий ризик розвитку на стоматологічному прийомі гіпоглікемічної коми без продромального періоду.
Добре відомий той факт, що вагітність яскраво виявляє осіб з нестійкою реактивністю, організм яких не має здатність швидко і стійко вирівнювати зміни, що відбулися в ньому в результаті зовнішніх і внутрішніх подразників, а після усунення їх швидко повертатися до вихідного стану. Серед вагітних жінок з нестійкою реактивністю виділяються дві групи осіб: з переважанням збуджувального процесу над гальмівним або превалюванням гальмівного процесу. У першому випадку яскраво виражені емотивні процеси, у другому - превалюють впливу другої сигнальної системи, нерідкі нав'язливі ідеї та сумніви. У зв'язку з тим, що ці жінки можуть бути похмуро налаштовані щодо результату наявної вагітності і майбутніх пологів, в роботі стоматолога можуть зустрітися проблеми з використанням певних технологій, медикаментозної терапії, способів анестезії. Роз'яснювальна бесіда з доброю доказовою базою щодо не тільки безпеки пропонованого лікування, але і доцільності проведення його як в інтересах самої матері, так і майбутньої дитини, повинні бути використані в роботі стоматолога!
Значимий вплив гальмівних процесів, здійснюваних за допомогою нервових механізмів. Однак протягом вагітності відзначаються два "критичних моменту", протягом яких змінюються нормальні фізіологічні співвідношення між діяльністю мозку і матки (П.П. Лазарєв, І.І. Яковлєв, 1971): 1. на початку вагітності (12-14 тижнів) ; 2. в кінці її (останній тиждень до очікуваних пологів). Обидва ці періоду характеризуються особливо різким підвищенням рефлекторної збудливості матки.
Завдяки цьому навіть найнезначніші за силою роздратування як внутрішні, так і зовнішні, можуть змінити стан тонусу вагітної матки, обумовити її скорочення, а в кінцевому підсумку призвести до настання викидня або передчасних пологів. На думку І.І.Яковлева (1971), врівноваженість нервово-психічного стану жінки і наявність у неї позитивного ставлення до наявної вагітності визначає успіх її збереження. З іншого боку, "травма словом" в подібних випадках, з якого б боку вона не виходила, може привести до порушення результату вагітності. Відомо, що при проведенні різних стоматологічних втручань достовірно збільшується кількість викиднів: в I триместрі - 9,6% проти 5% у контрольній групі, в II триместрі -2,6% і 1,4 96, відповідно (2).
Мимовільний викидень частіше спостерігається:
- у повторновагітних;
- багато народжують;
- у віці 25 років і старше;
- мають обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез;
- частіше в ранні терміни вагітності (в межах 12-15 тижнів).
Плануючи ті чи інші стоматологічні втручання у вагітної жінки, стоматолог повинен знати, що характер репаративних процесів, ремоделювання кісткових структур щелеп і антибактеріального захисту істотно відрізняються від загальновизнаної норми. Це пояснюється тим, що, по-перше, при вагітності розвивається негативний баланс заліза, в найбільшою мірою обумовлений зростанням потреби в зв'язку з наявністю плода і плаценти, а у годуючих - витрачанням заліза при годуванні. По-друге, в період вагітності розвивається дефіцит кальцію, особливо при першій вагітності, що не має фатального значення в плані розвитку остеопенії або остеопорозу в подальшому, але чітко простежується на стані твердих тканин зубів матері і процесів ремоделювання при порушенні цілісності кісткових структур щелеп. І, нарешті, по-трет'іх, імунний статус вагітних жінок відрізняється зниженням числа і функцій Т- і В-лімфоцитів. Спостерігається збільшення вмісту і активності Т-супресорів, що необхідно для придушення імунної відповіді на аллоантігени плода. Помірна ступінь антигенної чужорідність матері і плоду необхідна для контрольованого конфлікту між ними, що запускає процес утворення плаценти. На кордоні тканин матері і ембріона протікають анафілактичні реакції, що призводять до утворення микротромбов, екранують ембріональні антигени від імунної системи матері. Чутливість вагітних до лікарських препаратів відрізняється від чутливості до них невагітних жінок.
У вагітних можливий розвиток анафілактичного шоку і лікарської інтоксикації в таких ситуаціях, в яких у невагітних жінок вони можуть і не виникнути (5). За даними Yoshimura (1971), що стосуються випадків смерті вагітних, пов'язаних з використанням лікарських препаратів, слід вважати, що вагітна жінка перебуває в предшоковом стані, тому що фізіологічні зміни в гемодинаміці і гормональний статус, а також посилений метаболізм під час вагітності можуть викликати розвиток у неї гіперчутливості до лікарських препаратів.
Таким чином, зміни психо-фізіологічного статусу, різних видів гомеостазу (імунної, гормонального, метаболічного, обміну кальцію і заліза і ін.) В міру розвитку вагітності, а також в ранньому післяпологовому періоді дійсно роблять жінку вразливою для прояви негативного впливу будь-якого втручання, в тому числі і стоматологічного.