Патологія клапана легеневої артерії. Протези серцевих клапанів
Прогресування стенозу клапана ЛА може привести до появи слабкості, задишки, запаморочення і дискомфорту в грудях (правошлуночкова ангіна). Непритомність вказує на важку обструкцію. Среднесістоліческій шум при стенозі клапана ЛА найкраще вислуховується в II міжребер'ї зліва. При важкому стенозі інтервал між S1 і тоном вигнання в ЛА коротшає, пік шуму доводиться па пізню систолу і може тривати до А2, а Р2 стає нечутним. Ознаками вираженої перевантаження тиском ПЖ є виступаюча а-хвиля в яремних венах і іарас-тернальний поллємо.
Легенева регургітація вторинна і зазвичай є наслідком високої ЛГ і розширення кільця клапана, але може також відображати первинне ураження клапана (вроджений двостулковий клапан) або розвинутися як ускладнення хірургічного втручання на вихідному відділі ПЖ (наприклад, при тетраде Fallot). Симптоматика варіює залежно від тяжкості ЛГ і рівня компенсації ПЖ.
Діастолічний шум вторинної легеневої регургітації (Graham Steell) можна відрізнити від такого при АР на підставі посилення його інтенсивності на вдиху, більш пізнього початку (після А2 і під час Р2) і кілька більш низького тембру. При вислуховуванні типового шуму ймовірність ЛР зростає (ОП 17), але відсутність шуму не виключає її наявності (ОП 0,9). При важкої ЛГ і ЛР зазвичай пальпується Р2 і присутні виражені ознаки перевантаження ПШ тиском і об'ємом (парастернальних підйом, помітна а-хвиля яремних вен).
Інтенсивність, тембр і тривалість шуму легеневої регургітації можуть бути оманливе невиразними у пацієнтів з тяжкою ЛР після хірургічної корекції вихідного відділу ПШ. Невідповідність відбувається через пов'язаного підвищення діастолічного тиску в ЛШ і зменшення діастолічного градієнта тиску між ПЖ і Л А. Лікар повинен бути готовий до цього невідповідності при наявності інших ознак перевантаження ПШ обсягом (парастернальних підйом, підвищення тиску в яремних венах). Для уточнення діагнозу показана ТТЕхоКГ або МРТ серця.
Протези серцевих клапанів
Диференціальна діагностика поточного функціонального обмеження після заміни клапана включає дисфункцію протеза клапана, аритмію і погіршення роботи шлуночків. Дисфункція клапанного протеза може бути результатом тромбозу, вростання паннуса всередину, інфекції і порушення структури клапана. Симптоми нагадують такі при хворобах природних клапанів і можуть розвинутися гостро або поступово протягом тривалого часу. Першою ознакою дисфункції протеза служить зміна якості звуків, відтворених протезом, або поява нового шуму.
Звуки серця у хворих з біологічним протезом МК нагадують такі у пацієнтів з природними клапанами. Біологічний протез МК зазвичай асоціюється з мезосістоліческім шумом (створюваним турбулентним систолическим потоком через стулки клапана, оскільки вони проектуються в вихідному відділі ЛШ), і м'яким мезодіастолічний шумом, який пов'язаний з нормальним заповненням ЛШ. Високочастотний або голосисто-металевий апікальний шум вказує на парапротезних або біопротезную регургитацию, що вимагає верифікації За допомогою ТТЕхоКГ і уважного спостереження. Залежно від обсягу регургітації діастолічний шум можна легко почути.
Клінічне погіршення може наступити швидко після першої появи ознак недостатності біопротеза клапана. Біологічний протез в аортальной позиції незмінно пов'язаний з наявністю мезосістоліческого шуму 2-3 градації над підставою серця. Діастолічний шум АР є патологічним і вимагає додаткового дослідження. Стеноз біопротеза, пов'язаний з розвитком вростання паннуса всередину в мітральної або аортальної позиції, є відносно рідкісним. Зменшення інтенсивності звуків відкриття або закриття механічного протеза (в залежності від його типу) є тривожним симптомом. Високочастотний апікальний систолічний шум у пацієнтів з механічним протезом МК або регресний діастолічний шум у пацієнтів з протезом АК вказують на дисфункцію (або неспроможність) протеза. У пацієнтів з тромбозом протеза можуть з'явитися симптоми шоку, приглушені тони і м'які шуми.
Анамнез і фізикальне обстеження пацієнта ніколи не втратять свої провідні позиції в оцінці стану пацієнта з встановленим або підозрюваним ССЗ. Зростаюча вартість медичного обслуговування, в значній мірі пов'язана з витратами на методи візуалізації, може зміцнити значення цих перевірених часом традиційних методів.
Оцінка стану хворого лікуючим лікарем повинна стати обов'язковою. Ця вимога слід включити в програму підготовки лікаря, як і отримання дозволу на практичну діяльність.
Одночасне використання одного або двох переносних ручних апаратів для проведення доплерографії та спектрального дисплея реєстрації серцевих звуків може поліпшити роботу клініциста.