Патологія плодових оболонок
Патологія плодових оболонок
Маловоддя (олігогідрамніон) пов'язане з порушенням секреції, розробці та обміну навколоплідних вод. Діагноз маловоддя встановлюється при обсязі навколоплідних вод менше 500 мл. Повного відсутність вод називається ангідрамніон. Частота маловоддя становить 3-5%.
Маловоддя розвивається при:
- вроджених вадах розвитку (агенезія нирок, полікістоз нирок, обструктивні уропатії) і хромосомних аномаліях плоду;
- патології плода та захворюваннях матері, що призводять до плацентарної недостатності (хронічна гіпоксія, затримка росту плода, внутрішньоутробні інфекції, гестоз, тривала загроза переривання вагітності, екстрагенітальна патологія);
- передчасному розриві плодових оболонок.
Діагностика маловоддя грунтується на відставанні висоти стояння дна матки і окружності живота від гестаційної норми і зниженні рухової активності плода. При маловодді матка при пальпації щільна, чітко визначаються частини плода.
Точна діагностика маловоддя і його вираженості здійснюється при УЗД на підставі об'єктивних напівкількісних ехографічних критеріїв. Про маловодді свідчать вільні ділянки амніотичної рідини глибиною менше 2 см. Індекс амніотичної рідини при помірному маловодді становить 5-8 см, при вираженому - менше 5 см.
При вираженому маловодді в першу чергу необхідно виключити вади розвитку сечової системи плода за допомогою УЗД, яке дозволяє також виявити у плода викривлення хребта і кінцівок, клишоногість, пов'язані з тривалим вимушеним положенням в матці. При вираженому маловодді поверхню тіла плода тісно стикається з амніальним епітелієм, тому можливі зрощення шкіри плода і амніону.
У пологах діагностика маловоддя грунтується на даних вагінального дослідження - плодові оболонки "натягнуті" на голівці плода внаслідок зниженого кількості передніх вод (плоский плодовий міхур).
Ведення вагітності та пологів залежить від вираженості маловоддя і вад розвитку плоду. При несумісних з життям пороках розвитку плода вагітність переривають за медичними показаннями.
При поєднанні маловоддя з хронічною гіпоксією плода і / або затримкою росту плода терапія повинна бути спрямована на лікування плацентарної недостатності і усунення її причин.
При вираженому маловодді в зв'язку з високим ризиком компресії пуповини, а також частим поєднанням маловоддя з хронічною гіпоксією плода розширюються показання до кесаревого розтину.
При маловодді, діагностоване в процесі пологів, необхідно розкрити плодовий міхур при малому розкритті шийки матки, так як плоский плодовий міхур може бути причиною слабкості або дискоординації родової діяльності.
Розрізняють гостру і хронічну форму многоводия. Гостре багатоводдя спостерігається вкрай рідко і буває при внутрішньоутробному інфікуванні, монохоріальний двійні.
Серед можливих причин хронічного багатоводдя виділяють:
- первинну гіпер-продукцію епітелієм амніону компонентів навколоплідних вод;
- надлишкову транссудацию через фетальні судини хориальной пластини при синдромі фето-фетальної гемотрансфузії у вагітних з монохоріальний типом плацентації при багатоплідній вагітності (багатоводдя спостерігається у плода-реципієнта);
- пороки розвитку плоду (за винятком вад розвитку сечової системи), гемолітична хвороба плода при резус-сенсибілізації;
- велику гемангиому плаценти, оболонкову прикріплення пуповини, коли порушуються кровопостачання амниона і резорбція навколоплідних вод;
- інфекційно-запальні захворювання органів сечової системи матері;
- гестоз, серцево-судинні захворювання, що супроводжуються підвищенням тиску в маткових венах;
Клінічно многоводие проявляється збільшенням живота вагітної, високим стоянням дна матки. Матка напружена, тугоеластіческой консистенції, при пальпації може визначатися флуктуація. Частини плоду визначаються з працею, плід легко змінює своє положення, передлежачої частина розташовується високо над входом в малий таз, нерідко спостерігаються неправильні положення плода. При багатоводді у вагітних спостерігається надмірна рухова активність плода, яка може сприяти обвиття пуповини навколо його шиї і / або тулуба. При аускультації сердеч-ні тони плода глухі, прослуховуються погано. При вираженому багатоводді у пацієнтки може з'являтися задишка (через високого стояння діафрагми); нерідко спостерігається синдром здавлення нижньої порожнистої вени.
При УЗД визначають великі ехонегатівние "кишені" навколоплідних вод в порожнині матки. При помірно вираженому багатоводді величина вертикального "кишені" становить 8-18 см, при вираженому багатоводді цей показник перевищує 18 см. Індекс амніотичної рідини при багатоводді більше 24 см (див. Розділ "Методи обстеження в акушерстві та перинатології").
При виявленні багатоводдя необхідне ретельне обстеження плода для виключення вад розвитку (аненцефалія, гідроцефалія, спинномозкова грижа, атрезія верхнього відділу шлунково-кишкового тракту, крижовий тератома та ін.).
При УЗД у пацієнток з многоводием можуть виявлятися зміни структури плаценти (набряк, петрифікати), ознаки її несвоєчасного дозрівання.
У пологах у пацієнток з многоводием при піхвовому дослідженні визначається напружений плодовий міхур поза сутичок.
При багатоводді внаслідок перерозтягнення матки частіше, ніж при нормальній кількості навколоплідних вод, спостерігаються різні ускладнення вагітності, пологів, післяпологового періоду.
Найбільш частим ускладненням многоводия є мимовільні аборти в пізні терміни і передчасні пологи, що пояснюється прогресивним укорочением шийки матки.
Підвищена рухливість плода при багатоводді може призводити до його неправильного положення (зазвичай поперечному) або тазового предлежанию. Надмірна рухливість плода часто стає причиною його обвиття пуповиною.
Нерідко ускладненням при багатоводді буває передчасне відійшли навколоплідних вод, що може супроводжуватися випаданням петель пуповини і дрібних частин плода, а також приводити до передчасне відшарування нормально розташованої плаценти в результаті різкого зменшення внутрішньоматкового об'єму.
Слабкість родо-вої діяльності у пацієнток з многоводием розвивається часто (в 22%), що пояснюється зниженням скороти-котельної здатності матки в зв'язку з тривалим перерастяжением. Пологи можуть ускладнюватися масивним кровоте-ням через відшарування нормально розташованої плаценти при амниотомии або відійшли навколоплідних вод.
Серйозне ускладнення многоводия - кровотеча в послідовно і ранньому післяпологовому періодах в результаті атонії або гіпотонії матки, а також часткового щільного прикріплення плаценти.
Ведення вагітності та пологів при багатоводді. Вагітні з многоводием підлягають ретельному обстеженню з метою виявлення його причини (внутрішньоутробне інфікування, вади раз-витку плода, синдром фето-фетальної гемотрансфузії при монохоріальний двійні, цукровий діабет, резус-сенсибілізація і ін.).
За відсутності вад розвитку у плода тактика веде-ня залежить від терміну вагітності, причини та виразності многоводия. При встановленні інфекційного генезу многоводия проводять антибактеріальну терапію з урахуванням індивідуальної чутливості до виділеної мікрофлори.
Помірне багатоводдя дозволяє пролонгувати вагітність до фізіологічного завершення її на тлі динамічного спостереження за станом плода.
При вираженому багатоводді у зв'язку з ознаками наростаючої серцево-легеневої недостатності у вагітних виникає необхідність дострокового розродження.
Альтернативним методом, що дозволяє пролонгувати вагітність, є амніодренірованіе. Здійснюючи трансабдомінальний амніоцентез, рідина випускають повільно, щоб уникнути передчасного відшарування плаценти. У міру прогресування вагітності об'єм навколоплідних вод може знову наростати, що потребують повторного амніодренірованія.
У пологах у пацієнток з многоводием плодовий міхур розкривають з особливою обережністю. Навколоплідні води випускають повільно, не витягуючи руки з піхви, щоб попередити випадання пуповини або ручки плода. Плодові оболонки розкривають не в центрі, а збоку, вище внутрішнього зіва.
Для профілактики гіпотонічної кровотечі в послідовно і післяпологовому періодах необхідне введення утеротоников.
Амниотические перетяжки (тяжі Симонара). Виникнення амниотических тяжів пов'язують з раннім розривом амніону і освітою мезодермальних перетяжок, що виходять з хоріонічний боку амниона. Впровадження амниотических перетяжок в тіло плоду (синдром амниотических перетяжок) нерідко викликає виражені пошкодження: ампутацію кінцівок і пальців, черепно-лицьові деформації. Якщо розрив амніону відбувається в I триместрі вагітності, амніотичні тяжі можуть стати причиною гастрошизис і рідше - омфалоцеле.
При УЗД амниотический тяж визначається у вигляді або лінійної структури, вільно плаває в навколоплідних водах, або щільного тяжа, що відходить від поверхні плаценти, що вступає в тіло плоду на рівні дефектів. Маловоддя може ускладнювати виявлення перетяжок.
Хоріоамніоніт - інфекційне захворювання плодових оболонок і амніотичної рідини. Інфікування відбувається найчастіше при передчасному розриві плодових оболонок або під час діагностичних процедур (амніоскопія, біопсія хоріона, амніоцентез, кордоцентез).
Збудниками хоріоамніоніта можуть бути анаероби, ентерококи, стрептококи, стафілококи або їх поєднання.
При внутріматковому хоріоамніоніте у вагітної або породіллі погіршується загальний стан, підвищується температура тіла, виникають озноб, тахікардія, з'являються гноевідние виділення зі статевих шляхів, іноді визначається хворобливість матки при пальпації. Ізлівшіеся навколоплідні води нерідко мають смердючий запах. У периферичної крові матері може спостерігатися наростання лейкоцитозу. Незалежно від причини хоріоамніоніта можливе інфікування плода, при якому зростає ризик внутрішньоутробної гіпоксії.
З моменту встановлення діагнозу починають лікування хоріоамніоніта препаратами, які впливають на аеробне і анаеробної мікрофлори (напівсинтетичні пеніциліни в поєднанні з метронідазолом). Ефективні також цефалоспорини. За свідченнями (при вираженій інтоксикації) проводять інфузійну терапію (кристалоїдні розчини і колоїдні).
Хоріоамніоніт нерідко провокує розвиток родової діяльності. При відсутності пологової діяльності та діагностованому хоріамніоніте показано родовозбуждение.
Після пологів інтенсивну терапію хоріоамніоніта продовжують до стійкої нормалізації стану пацієнтки.