Коли плодовий міхур розкривається ще до настання регулярних сутичок, говорять про його передчасному розриві.
Якщо це відбувається на 38-му тижні або пізніше, то після розриву плодового міхура сутички починаються самі собою або стимулюються штучним шляхом. Дитина вже досить дозрів, щоб побачити білий світ. Всі його органи до цього моменту встигли повністю розвинутися, і його народження ніщо не заважає.
При розриві плодового міхура до 38-го тижня лікар повинен оцінити, чи доцільно почекати з пологами, чи поліпшить це стартові умови для дитини. Але тут потрібно зважати на небезпеку виникнення інфекції. Якщо буде прийнято рішення про пологи, на світ з'явиться недоношена дитина.
Діагноз встановлюють клінічно. Іноді з метою запобігання інфікування і погіршення стану плода показано розродження, якщо термін гестації> 34 тижнів або встановлено факт зрілості легенів плода.
Передчасний розрив плодових оболонок (ПРПО) може відбутися при доношеною вагітності (> 37 тижнів) або раніше (<37 нед). ПРПО при недоношенной беременности предрасполагает к преждевременным родам. В любые сроки ПРПО повышает риск инфицирования матери (хориоамнионит), новорожденного (сепсис), или обоих, а также риск возникновения неправильного предлежания плода и отслойки плаценты. Наиболее частыми инфекционными агентами являются стрептококки группы В и Escherichia coli. Другая влагалищная флора также может вызвать инфицирование. ПРПО в гестационном возрасте нежизнеспособности (<24 нед) повышает риск дисплазии суставов и легочной гипоплазии.
Інтервал між ПРПО і початком спонтанної пологової діяльності і дітонародженням значно варіює залежно від терміну гестації. При доношеній вагітності> у 90% жінок пологи починаються протягом 24 годин від ПРПО; в терміни 32-34 тиж латентний період становить в середньому близько 4 днів.
Причини передчасного розриву плодових оболонок (плодового міхура)
Передчасний розрив плодового міхура може бути викликаний різними обставинами:
- У деяких випадках за цим стоїть слабкість сполучної тканини плодові оболонки - вона не може розтягнутися до потрібного розміру і, врешті-решт, розривається ще до настання сутичок.
- Піднімаючись в матку, запалення піхви теж може завдати шкоди плодові оболонці, зробити її водопроникної.
- При появі передчасних переймів, що загрожують передчасними пологами, навантаження на нижній полюс плодового міхура так сильно зростає, що плодова оболонка не витримує і рветься.
Симптоми і ознаки передчасного розриву плодових оболонок (плодового міхура)
Як правило, під час відсутності ускладнень, єдиним симптомом є підтікання або раптове вилиття навколоплідних вод. Лихоманка, рясні виділення з піхви, біль у животі і тахікардія у плода, особливо диспропорційно температурі тіла матері, є вагомою підставою припустити хориоамнионит.
У більшості випадків ознаки однозначні: відразу після розриву плодового міхура навколоплідні води починають відходити так рясно, що навряд чи ви поплутаєте це з мимовільним сечовипусканням. Слідом за першим виплеском кількості витікання рідини, як правило, істотно зменшується.
Якщо у вас виникає підозра на передчасний розрив плодового міхура, ви повинні негайно вирушити до свого лікаря або в клініку. Там встановлять, чи справді йдеться про розтин плодового міхура. Може бути, причиною вашого неспокою стало мимовільне сечовипускання або сильні вагінальні виділення. Для того щоб розібратися в ситуації, лікар за допомогою ультразвуку визначить кількість навколоплідних вод і шляхом швидкого тестування перевірить, чи дійсно випливає навколоплідної рідини. Мазок з піхви дозволить з'ясувати наявність або відсутність бактеріальної інфекції. Вам обов'язково виміряють температуру і пульс. На підставі отриманих КТГ лікар зможе судити про наявність чи відсутність легких родових схваток і про стан дитини.
Ризики передчасного розриву плодових оболонок (плодового міхура)
Інфекція. Після розтину плідного міхура в матку можуть проникнути хвороботворні бактерії. Це в свою чергу може викликати передчасні перейми, запалення плодових оболонок і інфікування дитини. Однозначно прогнозувати, чи призведе розрив плодового міхура до інфекції плодових оболонок, так званого синдрому інфікованого амніону, не можна. Але якщо справа дійсно дійде до такого запалення, доведеться вдатися до термінового розродження за допомогою кесаревого розтину.
Ускладнення з пуповиною. Якщо при розриві плодового міхура пуповина знаходиться безпосередньо перед маточним зевом, виникає небезпека її випадання і защемлення. Не варто забувати ще й про те, що з-за невеликої кількості навколоплідних вод тиск на пуповину ще більше посилюється.
Порушення в розвитку легких. При розриві плодового міхура незадовго до розрахованого терміну пологів у дитини не виникає проблем. Тільки за умови, що навколоплідні води відсутні всього кілька днів і розрив міхура не призводить до запалення. Але якщо дитині доводиться провести в матці без навколоплідних вод шість-вісім тижнів, його легені не можуть нормально розвиватися.
Деформація стоп. Якщо відсутність навколоплідних вод залишається непоміченим протягом декількох тижнів, це негативно позначається і на ніжках дитини. Наслідком може бути, наприклад, більш-менш виражена серповидная стопа.
діагностика
- Візуалізація амніотичної рідини або меконію.
- Дослідження вагінальних виділень, що показує арборізаціі або ознаки ощелачивания (синій колір) при використанні індикаторного паперу.
- Іноді ультрасонографічні ознаки маловоддя.
Для підтвердження ПРПО, оцінки розкриття цервікального каналу, забору амніотичної рідини для оцінки зрілості плода і посіву виконують дослідження в дзеркалах. Мануальне дослідження, особливо неодноразове, підвищує ризик інфікування, тому його слід уникати, якщо немає ознак починаються пологів. Слід визначити положення плода. Якщо запідозрено субклінічне інтраамніотичного інфікування, його можна підтвердити шляхом амніоцентезу (забору амніотичної рідини в стерильних умовах).
Діагноз ПРПО встановлюють при спостереженні закінчення амніотичної рідини з цервікального каналу, а також при виявленні меконію або сировидним мастила. Іншими, менш надійними ознаками є арборізаціі при висиханні рідини на предметному склі або синє забарвлення індикаторного паперу (що свідчить про ощелачивание вагінальних виділень внаслідок змішування з амніотичної рідиною; звичайні вагінальні виділення мають кислий рН). Ультрасонографічні ознаки маловоддя також дозволяють припустити ПРПО.
Якщо діагноз сумнівний, шляхом амніоцентезу під контролем УЗД можна ввести барвник (індигокармін). Фарбування тампона або прокладки підтверджує діагноз.
Якщо плід життєздатний, вагітну госпіталізують на один день для оцінки стану плода.
Лікування передчасного розриву плодових оболонок (плодового міхура)
- Розродження при важкому стані плода, інфекції або гестаційному віці> 34 тижнів або підтвердженою зрілості легенів плода.
- В інших випадках - постільний режим, терапія антибіотиками і іноді кортикостероїдами.
Ведення грунтується на зіставленні ризику інфікування при відстрочених пологах з ризиками, пов'язаними з незрілістю плоду при негайному розродженні. Жодна стратегія не є ідеальною, але в цілому ознаки неблагополуччя плода або інфекції (наприклад, незадовільні дані моніторингу, хворобливість матки в поєднанні з лихоманкою) вказують на необхідність невідкладного розродження. В інших випадках розродження може бути відкладено, якщо легені плоду ще незрілі або якщо пологи можуть спонтанно початися пізніше. Індукція пологів показана в терміні гестації> 34 тижнів. Якщо подальша тактика неясна, її слід визначити за результатами дослідження амніотичної рідини, отриманої з піхви або шляхом амніоцентезу, на показники зрілості легенів плода.
При вичікувальну тактику, активність жінки повинна бути обмежена постільною режимом і статевим спокоєм. АТ і температуру слід вимірювати> 3 разів на день. Призначають антибіотики (ампіцилін в / в протягом 48 годин і еритроміцин з подальшим пероральним прийомом амоксициліну та еритроміцину); це дозволяє пролонгувати латентний період і знизити ризик неонатальної захворюваності. При терміні вагітності <32 нед следует назначить кортикосте-роиды для ускорения созревания легких плода. Целесообразность их применения в сроки 32-34 нед неоднозначна. Спорным является и использование токолитиков (препаратов, прекращающих сокращения матки) в лечении ПРПО.
При наявності ознак інфікування у матері єдиним виходом є дострокове розродження.
Якщо ж такої небезпеки немає, то в розпорядженні лікарів є два принципово протилежних виходу:
- Вичікувати. Тільки потрібно завжди пам'ятати про те, що цей шлях пов'язаний з ризиком інфекції.
- За допомогою медикаментів стимулювати пологову діяльність; в залежності від терміну вагітності пологи при цьому можуть виявитися передчасними.
Після настання 38-го тижня вагітності при розриві плодового міхура ускладнень можна вже не боятися. Найчастіше через кілька годин сутички починаються самі собою, і пологи відбуваються природним шляхом. Якщо сутичок немає, то щоб уникнути інфекції, їх поява викликають за допомогою медикаментів. У разі розриву плодового міхура між 33-й і 37-м тижнями масштабна медична допомога теж не потрібно. Оскільки дозрівання легенів дитини на 32-му тижні майже повністю завершується. Тільки в разі відсутності сутичок протягом найближчих 24 годин лікар прийме рішення про медикаментозної стимуляції пологів.
Розродження шляхом кесаревого розтину
У багатьох випадках розрив плодового міхура відбувається приблизно в розраховані терміни пологів, тому, незважаючи на відсутність навколоплідних вод, пологи протікають, як правило, нормально. Однак якщо дитина маленька і крихкий, у нього під час пологів можуть спостерігатися порушення серцевого ритму. Чим дитина менше, тим сильніше ці порушення. У такій ситуації надійніше і безпечніше зробити кесарів розтин.
Якщо плодовий міхур розривається до 32-го тижня, то спочатку рекомендується зайняти вичікувальну позицію. При цьому стан дитини постійно відстежується за допомогою КТГ. При цьому, щоб своєчасно виявити інфекцію, у матері регулярно контролюються показники, які можуть вказувати на запалення. Додатково робиться ін'єкція препарату, що сприяє дозріванню легень, і проводиться профілактика антибіотиками. Стимуляція пологової діяльності починається лише при появі ознак інфекції. Але оскільки матковий зів до цього моменту часто ще не готовий до пологів, дитина майже завжди з'являється на світ шляхом кесаревого розтину.
При пошкодженні плодового міхура під час амніоцентезу отвір зазвичай затягується само собою, і в подальшому вагітність протікає нормально.