Лікар ультразвукової діагностики
Що таке Vasa Previa?
Vasa Previa (Предлежание Судин) - (від лат. Vasa - посудина, prеvia - знаходиться перед, спереду від) - це стан, що характеризується наявністю судин, що мають зв'язок з плодово-плацентарних кровотоком, що проходять вільно під внеплацентарного плодових оболонках, розташованих між передлежачої частиною плода і шийкою матки.
Ці судини проходять незахищеними ні Вартоновим холодцем, ні тканиною плаценти, внаслідок чого легко ранимі і схильні до здавлення на будь-якому етапі вагітності, хоча більшість ускладнень відбувається під час пологів.
Vasa Previa є патологічним станом, що не мають клінічних проявів, що призводить в деяких випадках до розвитку плідного кровотечі під час вагітності та пологів, і як наслідок, веде до смерті плоду / новонародженого.
Розрізняють два типу ПС
1-й тип - наявність над внутрішнім зівом вільних судин пуповини, не захищених Вартоновим холодцем при оболонковому прикріплення пуповини (ОПП) - стан, при якому пуповина прикріплюється ні до тканини плаценти, а до навколоплодовим оболонок на деякій відстані від краю плаценти. ОПП є однією з перших причин ПС, описаних в літературі. Діагностується анте- або постнатально в середньому від 0,4 до 1,8% випадків всіх вагітностей, наводячи при цьому до ПС від 1 до 3% випадків, або в середньому один випадок VP на 50 випадків ОПП. При багатоплідній вагітності частота ОПП набагато збільшується і зустрічається від 3,6 до 16% у випадках вагітністю двійнятами. У моноамніональних монохоріональних двійнят ОПП спостерігається в 16%, у діамніональних монохоріональних двійнят - в 13%, а у діхоріональних двійнят - в 7% випадків. У випадках вагітності трійнею ОПП зустрічається в 28,2% випадків.
2-й тип - наявність над внутрішнім зівом незахищених судин, що з'єднують між собою частки плаценти при двочасткової плаценті, або при наявності додаткових часток, при можливо нормальному прикріпленні пуповини до основної частці плаценти.
З усіх випадків ПС тип 1 зустрічається майже в 90% виявлення ПС.
Частота народження ПС приблизно 1: 2500 пологів, але є ймовірність того, що насправді ця цифра недооцінена, так як частина випадків можуть проходити без ускладнень і не потрапляти в звіти. При цьому є роботи показують, що частота ПС після ЕКЗ 1: 300 вагітностей.
У чому небезпека?
З огляду на той факт, що ПС є патологічним станом без будь-яких клінічних проявів, дана патологія залишається однією з найнебезпечніших з розвитку ускладнень з боку плода, таких як смерть в результаті кровотечі при розриві ПС або внутрішньоутробної асфіксії, при перетискання судин.
Одними з найбільш небезпечних ускладнень ПС є розрив і виникає плодове кровотеча. У більшості випадків пошкодження ПС відбувається одномоментно з розривом плодових оболонок, маючи при цьому «спільну точку розриву». Описані випадки розривів судин, що проходять вільно в оболонках, розташованих на відстані від місця початкового розриву оболонок. В даних випадках судини ушкоджуються через тривале розриву плодових оболонок під час просування плода в процесі пологів, що пояснює випадки кровотечі через 12 і більше годин після моменту розриву плодових оболонок.
З огляду на той факт, що об'єм циркулюючої крові плоду до 38 тижнів вагітності складає 80-110 мл / кг ваги, то почалося кровотеча з ПС вимагає екстреної операції кесаревого розтину, так як втрата вже 100 мл плодової крові може привести до розвитку геморагічного шоку і до смерті плода. Підступної рисою такого кровотечі є те, що стан матері при цьому не змінюється, залишається стабільним.
Перинатальна смертність прі не діагностоване ПС становить 55-75%.
Роль УЗД в діагностиці Передлежання Судин
Показаннями для проведення дослідження були:
Передлежання плаценти на більш ранніх термінах, яка «піднялася»
Vasa Previa в минулі вагітності
Оболонкову прикріплення судин в області нижнього сегмента матки
Додаткова частка плаценти в області нижнього сегмента матки
вагітність двійнятами
Імовірність ПС мінімальна у випадках, коли корінь пуповини виходить з тканини плаценти, і при відсутності додаткової частки плаценти або білобарной плаценти. З огляду на, що опис плаценти вже включено в стандартний протокол УЗД, необхідно змістити пріоритет до виключення оболочечного прикріплення судин пуповини, так як такий стан є передумовою для найбільш частого варіанту ПС, тип 1. Діагностика нормального прикріплення пуповини до плаценти під час скринінгу другого триместру сама по собі має велике значення. Крім ПС існує ще маса ускладнень при оболонковому прикріплення пуповини: підвищений ризик відшарування плаценти, затримки росту плода, низької оцінки Апгар при народженні, передчасних пологів. Це не означає, що якщо Вам поставили діагноз ОПП, то все це неодмінно станеться, але така вагітність вимагає підвищеної уваги з боку акушера-гінеколога і більш обачного поведінки з боку вагітної.
Кілька досліджень показали, що визначення місця прикріплення пуповини до плаценти під час скринінгу першого або другого триместру займає менше хвилини і не вимагає якихось особливих умінь. До 11 тижнів дане дослідження неможливо, так як трофобласт в цей час покриває значну площу порожнини матки.
Визначення місця прикріплення пуповини до плаценти під час скринінгу першого триместру в 11-14 тижнів переважно, так як на цьому терміні це зовсім не складно зробити. При багатоплідній вагітності, а також при вагітності після ЕКЗ слід рекомендувати трансвагинальное дослідження в тих випадках, коли огляд області внутрішнього зіву утруднений при трансабдоминальном доступі.
Важливо підкреслити, що необхідно цілеспрямовано виключати ОПП, так як якщо не робити цього спеціально, то з великою часткою ймовірності ОПП буде пропущено.
Корінь пуповини може розташовуватися в центрі плаценти або ексцентрично, але в тканини плаценти (90%). Або на краю плаценти (10%). т.зв. крайове прикріплення пуповини до плаценти, в цьому випадку буває складно за допомогою УЗ однозначно стверджувати, що частина судин не схильні оболочечно. І в 1% вагітностей визначається оболонкову прикріплення пуповини в стороні від краю плаценти. Важливо переконатися, що визначений саме корінь пуповини, а не вільні петлі пуповини на поверхні плаценти. У цьому може допомогти режим ЦДК, що показує вхід судин пуповини в хориальной пластину.
У разі, коли чітко визначено місце входження пуповини в плаценту, ймовірність 1 типу ПС вкрай мала і ніяких додаткових досліджень не потрібно.
показаний корінь пуповини входить в центр плаценти
І, навпаки, в разі, коли не вдається чітко визначити місце входження пуповини, фахівця УЗД необхідно докласти додаткових зусиль, щоб не пропустити ОПП. Коли не вдається виявити ОПП у верхньому сегменті матки за допомогою трансабдоминального датчика, необхідно провести трансвагинальное дослідження з використанням КДК.
Крім того не слід забувати про ПС 2 типу, і оглядати стінки порожнини матки на предмет додаткових часток плаценти.
показана плацента по передній стінці матки, додаткова частка плаценти і ПС 2 тип
У разі низької плацентації у другому триместрі вагітності, необхідно переконатися, що судини не визначаються поруч з внутрішнім зевом, і якщо це так, то ніяких додаткових дій не потрібно.
Низька плацентация в другому триместрі вагітності - це стан, коли край плаценти визначається на відстані менше 3-х сантиметрів від внутрішнього зіва, але не перекриває його. В цьому випадку не потрібно якихось додаткових дій або лікування «на всякий» випадок. Досить повторної оцінки розташування плаценти в третьому триместрі.
Під час скринінгу першого триместру і тим більше до 11 тижнів, не слід ставити діагноз Низьке розташування хоріона, так як нижній сегмент матки ще значно розтягнеться, і в переважній більшості випадків до 20 тижнях вже не буде низькій плацентації.
В даний час широко використовується трансвагинальное дослідження шийки матки з метою виключення ІЦН (ІЦН). Не рідко жінки самі, без призначення лікаря, приходять на цервікометрію просто про всяк випадок, бо їм так спокійніше.
Лікарю УЗД, який проводить дане дослідження слід пам'ятати про Vasa Previa і використовувати цю унікальну можливість для того, щоб, витративши менше хвилини свого часу, зайвий раз подивитися, включити режим ЦДК і, може бути, запобігти трагедії.
показано відсутність передлежачих судин при трансвагинальном дослідженні шийки матки
У висновку хочу запропонувати діагностичний алгоритм для виключення Vasa Previa під час скринінгу другого триместру, розроблений командою Philippe Jeanty:
Якщо Вам поставили діагноз Предлежание Судин в другому триместрі, не потрібно лякатися, але потрібно розуміти, що до такої вагітності потрібно ставитися з ще більшим трепетом і виконувати всі рекомендації спостерігає Вас лікаря. Пам'ятайте, що в 24% випадків до третього триместру судини можуть зміститися догори, і діагнозу ПС вже не буде. Якщо ж і в третьому триместрі діагноз підтверджується, то Вам буде показана госпіталізація в стаціонар ближче до 35 тижнів вагітності, проведення профілактики респіраторного дистрес синдрому і розродження шляхом операції кесарів розтин на терміні 35-36 тижнів вагітності.