ПЕРЕКРУТ НІЖКИ ПУХЛИНИ ЯЄЧНИКІВ (ПРИДАТКІВ МАТКИ)
Перекрут ніжки пухлини - небезпечна патологія, яка супроводжується порушенням кровопостачання яєчника. Дана патологія призводить до гострого порушення харчування пухлини яєчника і швидкому розвитку в ній морфологічних змін.
Розрізняють анатомічну і хірургічну ніжку пухлини. До першої відносять анатомічні утворення, які підходять до яєчника: брижі яєчника, власна зв'язка і підвішуються зв'язка яєчника, нерви, кровоносні і лімфатичні судини. Хірургічна ніжка утворюється в результаті перекручення ніжки пухлини яєчника і, крім структур хірургічної ніжки, може містити маткову трубу, сальник, петлі кишечника.
Порушення кровопостачання пухлини або пухлиноподібного освіти яєчника.
Анатомічна ніжка пухлини складається з: розтягнутої підвішують зв'язки яєчника (воронкотазовой зв'язки), власної зв'язки яєчника і мезооварія. У ніжці освіти яєчника проходять кровоносні судини, що живлять пухлину (яєчникова артерія, анастомоз її з маткової артерією), а також лімфатичні судини і нерви.
Хірургічна ніжка являє собою, крім анатомічної ніжки, перерозтягнутому маткову трубу.
КОД ПО МКБ10
N83.5 Перекручування яєчника, ніжки яєчника і маткової труби.
Епідеміологія
Перекрут придатків матки в структурі гострих гінекологічних захворювань зустрічається рідко (7%). Найбільш часто зустрічається перекрут ніжки яичникового освіти.
ПРОФІЛАКТИКА
- На рівні Амбулаторнополіклінічеськая ланки щорічні гінекологічні огляди всіх жінок з обов'язковим УЗД органів малого таза.
- Раннє виявлення і своєчасне лікування пухлин і пухлиноподібних утворень яєчника.
- Санітарнопросветітельная робота серед населення із залученням засобів масової інформації (брошури, буклети, статті в популярних газетах і журналах, теле і радіопередачі).
Рекомендується щорічне УЗД органів малого таза для ранньої діагностики пухлин і пухлиноподібних утворень яєчника.
КЛАСИФІКАЦІЯ
Перекрут ніжки пухлини яєчника буває повним (360 ° і більше) або неповним (до 360 °).
Причиною перекручення може бути наявність пухлини або пухлиноподібного освіти яєчника на ніжці. Перекрут ніжки пухлини іноді пов'язаний з різкими рухами, зміною положення тіла, фізичним напругою. Це ускладнення частіше виникає у дівчаток і дівчат. Нерідко перекрут ніжки кістоми яєчника відбувається під час вагітності або в післяпологовому періоді.
* Причини перекрута не завжди зрозумілі. Для виникнення перекрута велике значення має раптова зупинка обертового тулуба хворий при фізичній роботі, під час інтенсивних занять спортом, при різкому повороті в ліжку, посиленій перистальтиці кишечника; переповненому сечовому міхурі; переході кісти з малого таза в черевну порожнину.
Перекрут ніжки іноді виникає у вагітних зі слабкою черевної стінкою, а також в післяпологовому періоді. /
У перекрут залучаються також гілки маткової артерії, що живлять яєчник, і яєчникова артерія разом з супроводжуючими їх венами. В пухлини порушується кровообіг, потім виникає некроз, асептичне запалення, що поширюється на очеревину.
* Перекрут ніжки може відбуватися гостро і поступово, бути повним і частковим. Якщо перекручення відбувається повільно і воно неповне, то зміни відбуваються в тонкостінних, малостійких венах ніжки в результаті їх стиснення і припинення відтоку крові; стискання артерій при цьому не відбувається. Виникає виражений венозний застій: пухлина швидко збільшується в розмірах, можуть відбуватися кровоіз-Ліянь в її паренхіму. Пухлина набуває синюшно-червоний колір. Якщо розривається стінка пухлини, виникає кровотеча в черевну порожнину. При повному перекруте ніжки настає перетискання артерій, розвиваються некротичні зміни в тканинах пухлини, що може привести до перитоніту. /
КЛІНІЧНА КАРТИНА
Виразність клінічних проявів захворювання визначається ступенем перекрута (повний або неповний) і жорсткістю перекручення.
Для повного перекручення ніжки пухлини характерна клінічна картина гострого живота.
- раптове виникнення різких болів, сильні приступообразні болі внизу живота з іррадіацією в нижні кінцівки і спину;
- напруження передньої черевної стінки;
- позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга;
- нерідко спостерігається нудота або блювота;
- парез кишечника;
- затримка стільця, рідше пронос;
- підвищена температура тіла;
- частий пульс;
- блідість шкіри і слизових;
- холодний піт;
- гіпотонія;
- вимушене положення хворий.
При піхвовому дослідженні виявляють пухлину в області придатків матки, спроби зсуву її викликають різку біль. Клінічна картина при перекруте ніжки пухлини яєчника настільки характерна, що діагноз можна поставити без особливих зусиль. Характерні клінічні симптоми зустрічаються не у всіх хворих із зазначеною патологією. Результати проведених досліджень дозволили виявити частоту того чи іншого клінічного ознаки:
- поступове наростання больового синдрому - 70%;
- нудота і блювота - 50%;
- дизуричні розлади і дисфункція кишечника - 33%;
- кров'янисті виділення зі статевих шляхів - 21%;
- при піхвовому дослідженні у 90% хворих визначається освіту тугоеластіческой консистенції не більше 7- 8 см, різко хворобливе при дослідженні.
Труднощі в діагностиці виникають при частковому перекрута ніжки пухлини, у вагітних, літніх і дівчаток, коли клінічна картина менш виражена.
Іноді зустрічається перекрут незмінених придатків матки, що виявляється картиною «гострого» живота. При цьому виникає біль в животі і / або в спині, наростаюча поступово або виникає раптово, біль носить гострий характер, але може бути тупий і постійною. Спостерігається нудота, блювота, дизуричні явища, тяжкість внизу живота, тахікардія, субфебрильна температура тіла. При пальпації живота відзначається помірне напруження м'язів передньої черевної стінки і болючість в нижніх відділах; визначаються симптоми подразнення очеревини. Перистальтика кишечника збережена. Придатки матки на ураженій стороні збільшені і болючі.
ДІАГНОСТИКА
Діагноз перекрута пухлини і пухлиноподібного утворення яєчника ставлять на підставі характерних скарг хворої, даних анамнезу, результатів об'єктивного обстеження та додаткових методів (УЗД органів малого таза, лапароскопія). Загальний стан задовільний або середньої тяжкості. Пульс прискорений. АТ, як правило, в нормі.
Шкіра бліда. Температура підвищена до субфебрильних або фебрильних цифр. Холодний піт. Мова сухуватий, обкладений білуватим нальотом. Живіт напружений, дещо роздутий, різко хворобливий, більше на стороні поразки. Симптоми подразнення очеревини різного ступеня вираженості.
При загальноклінічне лабораторному дослідженні в крові визначають лейкоцитоз, можливий зсув формули вліво, підвищення ШОЕ.
Ультразвукова діагностика у 87,1% хворих дозволяє виявити наявність пухлини в яєчнику. При перекруте ніжки контури пухлини дещо розмиті, в 89,0% відзначено потовщення стінки кісти аж до появи подвійного контуру, що вказує на набряк капсули.
У більшості випадків бімануальногодослідження утруднено через напругу і хворобливості передньої черевної стінки внаслідок подразнення очеревини. Як правило, додаткові методи дослідження при даній патології не дають інформації, необхідної для точної постановки діагнозу, і лише затягують початок оперативного лікування.
ХІРУРГІЧНА КАРТИНА
Освіта синюшно-багряного кольору, розмірами не більше 6-10 см.
Зовнішній вигляд освіти обумовлений ступенем перекрута пухлини на 180 °, 360 °, 720 ° і більше (частковий або повний перекрут), жорсткістю перекручення (ступенем стискання судин, вен і артерій), часом, що пройшов з моменту порушення кровообігу до оперативного втручання, і видом пухлини.
З огляду на клініку гострого живота при повному перекрута ніжки пухлини яєчника, диференціальну діагностику найчастіше необхідно проводити з порушеною позаматкової вагітністю і гострим апендицитом.
Велике діагностичне значення мають ретельно зібраний анамнез, ознаки вагітності, картина внутрішньої кровотечі, кров'янисті виділення зі статевих шляхів, позитивна реакція на хоріонічний гонадотропін. При частковому перекрута ніжки пухлини яєчника необхідно диференціювати перекрут яєчника від гострого сальпінгоофориту.
Загальні симптоми цих захворювань: болі внизу живота, поступове наростання больового синдрому, підвищення температури тіла, результати огляду і пальпації живота, збільшення кількості лейкоцитів в крові. Встановити правильний діагноз допомагають гінекологічне дослідження, ехографія і лапароскопія.
З огляду на характерну клініку гострого живота, обов'язкова консультація хірурга.
МЕТА ЛІКУВАННЯ
Відновлення топографії яєчника і маткової труби при збереженому кровопостачанні в матковій трубі і яєчнику. Видалення придатків матки при порушеному їх кровопостачанні і підозрі на некроз тканин.
Показання до госпіталізації
При підозрі на перекрут ніжки пухлини яєчника хвора повинна бути госпіталізована в гінекологічний стаціонар в екстреному порядку. Амбулаторне спостереження і лікування таких хворих є неприпустимим.
МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ
При лікуванні хворих із зазначеною патологією застосовують тільки хірургічні методи. Неприйнятні немедикаментозні і консервативні медикаментозні методи лікування. Зволікання з операцією призводить до некрозу пухлини, приєднання вторинної інфекції, зрощенню пухлини з сусідніми органами, розвитку перитоніту.
В даний час лапароскопія - основне діагностичне захід при підозрі на перекрут ніжки пухлини яєчника, тому що від результатів ендоскопічного дослідження і морфологічного характеру освіти залежать обсяг і доступ оперативного втручання. Так як при лапароскопії не представляється можливим оцінити внутрішню структуру новоутворення, не порушуючи його цілісності, рекомендовано використовувати интраоперационное УЗД. При найменшій підозрі на малигнизацию - перейти на лапаротомію.
Під час лапароскопії за допомогою атравматичних щипців можливе виконання деторсія (розкручування ніжки кісти і відновлення топографії яєчника). Маніпуляцію роблять при наповненні малого таза і черевної порожнини теплим (40-42 ° С) розчином натрію хлориду, пухлина спливає і часто самостійно або за допомогою атравматичних щипців розкручується. Якщо через 10-20 хв відбувається зміна кольору (зникнення ціанозу, нормалізація кольору мезоварія), тобто кровопостачання в матковій трубі і яєчнику відновлюється, доцільно виконання органозберігаючих операцій.
При ретенційний яєчниковому освіту виробляють аспірацію вмісту кісти, біопсію її стінки. При справжній характер пухлини яєчника виконують резекцію яєчника, при Параоваріальні кісті проводять її енуклеацію. Після проведеної операції хвора перебуває під ретельним контролем (вимір температури тіла, кількості лейкоцитів в крові, коагулограми, оцінка больового синдрому). При негативній динаміці перебігу післяопераційного періоду виробляють повторну лапароскопію з аднексектомія.
Слід зазначити, що під час лапароскопії органозберігаючі операції (деторсія придатків і резекція яєчників) проводять в 80% випадків, в той час як при лапаротомії придатки матки видаляють в 3 рази частіше в порівнянні з лапароскопічним доступом. Стають очевидними переваги ендоскопічних операцій при даній патології. При підозрі на малигнизацию пухлини інтраопераційно показано цитологічне дослідження мазковотпечатков для вирішення питання про обсяг оперативного втручання.
Терміни непрацездатності залежать від оперативного доступу: після лапароскопії - 7 днів, після лапаротомії - 12 днів.
* Важким завданням операції є оцінка можливої злоякісності пухлини. Для цього, поряд з ретельним дослідженням органів малого таза і черевної порожнини, необхідно оглянути зовнішню і внутрішню поверхні капсули пухлини, а також її вміст. Зовнішня поверхня капсули доб-рокачественной пухлини гладка. Злоякісна пухлина на розрізі має «мармуровий» вид, тендітні, легко кровоточать «сосочки».
При доброякісної пухлини у жінок до 40 років виробляють одностороннє видалення придатків матки. У разі підозри на злоякісну пухлину обсяг операції розширюють. При перекруте ніжки пухлина слід відсікти, що не розкручуючи, по можливості за межами місця перекручення, оскільки в ніжці пухлини формуються тромби, які при її розкручуванні можуть потрапити в загальний кровотік. Проводиться дренування черевної порожнини. Призначають дезінтоксикаційну та антибактеріальну терапію. /
Подальший ВЕДЕННЯ
Показано диспансерне спостереження за місцем проживання відповідно до медікоекономіческімі стандартами в залежності від генезу пухлини.
ІНФОРМАЦІЯ ДЛЯ ПАЦІЄНТКИ
Щорічний профілактичний огляд гінеколога з обов'язковим УЗД органів малого таза.
При виявленні пухлини або пухлиноподібного освіти яєчника динамічне спостереження не повинно перевищувати 3 місяців.
Лікування всіх пухлин яєчника тільки хірургічне.
При появі болю внизу живота, нудоти, блювоти, підвищення температури, порушення стільця необхідно терміново звернутися до лікаря.
При своєчасному оперативному лікуванні прогноз сприятливий для життя і здоров'я. Наступ маткової вагітності при використанні едоскопіческого доступу і виконанні деторсія яєчника або деторсія і резекції яєчника відзначено у більшості хворих (75%).
Це стає можливим в умовах наявності цілодобової ендоскопічної служби, за умови своєчасної госпіталізації і мінімальній кількості діагностичних помилок, важливо «не втратити» той момент, коли деторсія (або / і фіксація) яєчника призведе до відновлення його кровопостачання, що дозволить хірургу зберегти орган, а жінці в подальшому реалізувати свою репродуктивну функцію.