Перелом ребра в структурі закритих травм грудної клітини
Переломи ребер найчастіше супроводжують закриті травми грудної клітини (до 60%), тобто травматичні ураження грудної частини тулуба без пошкодження зовнішніх шкірних покривів. У разі проникаючих поранень грудної клітини переломи ребер зустрічаються всього в 5-7% випадків.
Статистичні дані свідчать, що переломи ребер не є великою рідкістю. За різними даними вони складають від 5 до 15% від усіх переломів кісток.
Однак статистика переломів ребер в структурі закритих травм грудної клітки сильно залежить від віку потерпілих. У дитячому та юнацькому віці грудна клітка має високий ступінь еластичності, так що навіть дуже сильне стиснення не викликає переломів.
У зрілому віці еластичність грудної клітини знижується, тому в 35-40 років переломи ребер вже не рідкість. Однак в цьому віці для порушення цілісності грудної клітини необхідний травматичний фактор досить великої сили (падіння з висоти, обрушення тягарів, надзвичайної сили прямий удар, транспортна катастрофа і т.п.).
У літніх людей і людей похилого віку внаслідок вікових змін кістки стають крихкими, і переломи ребер можуть виникати навіть при незначних ударах (невдале падіння з висоти власного зросту на тверду нерівну поверхню і т.д.).
Серед причин переломів ребер на першому місці побутовий травматизм, друге місце займають травми, отримані в результаті дорожньо-транспортних пригод, на третьому - травми на виробництві.
При закритих травмах грудей кісткові ушкодження зустрічаються приблизно в двох третинах випадків, причому найчастіше вражає ребра. Найбільш характерні переломи кількох кісток. Слід зазначити, що кількість зламаних ребер, як правило, свідчить про силу травматичного фактора, і вказує на можливість пошкодження внутрішніх органів.
Так переломи одного - двох ребер досить рідко поєднуються з пошкодженням внутрішніх органів грудної порожнини (лише в 10% випадків). Такого роду переломи вважаються легкої травмою, оскільки не викликають серйозних порушень життєво важливих функцій організму, і не потребують лікування в стаціонарі.
Переломи трьох - п'яти ребер переносяться набагато гірше, і приблизно в третині випадків обтяжені ускладненнями з боку внутрішніх органів. При пошкодженні шести - десяти ребер частота внутрішніх пошкоджень збільшується до 80%, а при переломі десяти і більше ребер досягає 100%.
Множинні переломи, особливо симетричні двосторонні, самі по собі призводять до важкої дихальної недостатності, що вимагає екстреної медичної допомоги.
Слід пам'ятати, що приблизно в 20% випадків ушкодження внутрішніх органів виникають без порушення цілісності грудної клітини. Тому при будь-якій серйозній травмі грудей необхідно додаткове обстеження, щоб виявити або виключити пошкодження внутрішніх органів. Особливу увагу потрібно у випадках дитячої та юнацької травматизму.
Ребра людини. Анатомія і фізіологія грудної клітини
Зверху грудна клітка захищена лопаткою і ключицею, тому переломи перших ребер зустрічаються досить рідко.
Ребра являють собою досить міцні вигнуті пластинки. Більш довга кісткова частина прикріплюється до хребта, а більш широка хрящова - до грудини.
Кісткова частина кожного ребра складається з головки, на якій є суглобова поверхня для з'єднання з тілами грудних хребців, шийки і вигнутого тіла, що переходить в хрящової кінець.
На внутрішній поверхні тіла кожного ребра в нижній частині є спеціальна борозна, в якій проходять міжреберних нервів, однойменна артерія і дві вени. Тому навіть при ізольованих переломах ребер можливі сильні кровотечі. що вимагають оперативного втручання.
Верхні сім пар ребер називаються істинними, оскільки їх хрящові кінці прикріплюються безпосередньо до грудини. VIII - X пари ребер названі помилковими. Вони з'єднуються з грудиною за допомогою загальної для них хрящової дуги. Останні дві пари ребер називаються хитаються, оскільки їх тіла з грудиною не зливаються. Завдяки такій будові ХІ - ХІІ ребра, як правило, не ламаються навіть при надсильних ударах і сжатіях.
Між собою ребра з'єднуються за допомогою зовнішніх і внутрішніх міжреберних м'язів, а також подреберних і поперечних м'язів грудей. Зсередини Реброва частина грудної клітини покрита щільною, особливо міцної в передньо відділах, внутригрудной фасцією. Так що при переломах ребер, як правило, розбіжності уламків не відбувається, оскільки вони знаходяться в м'язово-фасциальних футлярах.
Грудна клітка укріплена потужними пластами м'язів грудей і спини. Гарний розвиток мускулатури додатково захищає грудну клітку і її внутрішні органи від ушкоджень.
Усередині грудної клітини знаходиться грудна порожнина, яка містить життєво важливі органи: легені з бронхами і трахеєю, серце з магістральними судинами, стравохід, лімфатичні вузли, судини і нерви. Найбільш часто при переломах ребер страждають легені, але можливі пошкодження і інших органів.
До реберної дузі прикріплена діафрагма - м'язово-сухожильно освіту, яка відділяє грудну порожнину від черевної. Діафрагма активно бере участь в акті дихання. При повному паралічі діафрагми як у людини, так і у тварини настає смерть від дихальної недостатності, в той час як параліч міжреберних м'язів до таких наслідків не призводить. Тому при множинних переломах ребер при створенні певних умов постраждалі можуть вижити за рахунок діафрагмального дихання.
Межі грудної порожнини не збігаються з межами грудної клітини, оскільки правий купол діафрагми піднімається печінкою до рівня четвертого ребра, а лівий, під яким знаходяться шлунок. підшлункова залоза і селезінка, досягає рівня п'ятого ребра. Таким чином, при переломах ребер можливі пошкодження органів не тільки грудної, а й черевної порожнини.
Механізм перелому ребра. флотирующие переломи
Найбільш часто зустрічаються переломи VII - X ребер в бічних відділах (до 75% випадків від усіх переломів ребер). Це пов'язано з тим, що саме тут грудна клітка має найбільшу ширину.
Розрізняють прямий і непрямий механізми виникнення перелому ребра.
При прямому механізмі ушкодження одне або кілька ребер в місці дії травмуючого фактора прогинаються в порожнину грудної клітки і ламаються, при цьому можливе пошкодження плеври і легкого. Кількість зламаних ребер при цьому залежить як від сили удару, так і від площі травмуючої поверхні.
При сильному ударі травмуючої поверхнею великої площі утворюються подвійні переломи ребер. Такі переломи називають закінчать, оскільки утворюється "вікно" - відокремлений від загального каркаса сегмент грудної клітини.
При непрямому механізмі відбувається сильне стиснення грудної клітини, і перелом ребер виникає по обидві сторони від впливає сили. Такого роду поразки характерні для затиснення між двома площинами (затискання торса між кермом і сидінням під час внутріавтомобільних пригод; затискання грудей між кузовом автомашини і стіною; здавлювання грудей колесом автомашини; важким тягарем і т.п.). При стисненні з великою силою, як правило, утворюються множинні двосторонні переломи, ускладнені пошкодженням внутрішніх органів - так звана "розчавлена грудна клітка" або "розчавлена груди".
Особливо небезпечні так звані флотирующие переломи ребер, що призводять до вираженої дихальної недостатності. Через численні подвійних або двосторонніх переломів утворюється відокремлений від грудної клітини сегмент, який порушує нормальний процес дихання. Клінічно це знаходить вираз у так званій флотації грудної клітини - при вдиху відокремився сегмент западає, а на видиху - вибухає.
При закінчать переломах спостерігається так зване парадоксальне подих. У момент вдиху при западінні закінчать сегмента легке на хворому боці спадає, і повітря з нього спрямовується в здорове легке. На видиху сегмент вибухає, легке на ураженій стороні розправляється і заповнюється відпрацьованим повітрям з здорової легені.
При достатній величині "вікна" відбувається не тільки порушення функції дихання, але і маятнікообразние руху (флотація) серця і магістральних судин при диханні, що призводить до порушення серцевої діяльності.
Найбільш небезпечні передні двосторонні і лівосторонні переднебоковая вікончасті переломи. Летальність при такого роду пошкодженнях навіть в умовах сучасних медичних закладів може досягати 40%.
При задніх переломах прогноз більш сприятливий внаслідок фіксує ролі мускулатури спини і положення потерпілого переважно на спині.
Симптоми перелому ребра
Характерний симптом "обірваного вдиху" - при спробі повільно вдихнути повітря хворий зупиняє вдих через біль. Даний ознака перелому ребра має важливе діагностичне значення, оскільки при ударах не спостерігається. Іноді при повільному вдиху можна почути клацання, що свідчить про перелом.
При загальному огляді звертає на себе увагу поверхневе дихання і вимушене положення потерпілого (пацієнт намагається щадити пошкоджену частину грудної клітки). Можливо відставання ураженої половини грудної клітки при диханні.
При переломах в задніх відділах грудної клітини всі перераховані вище симптоми перелому ребра виражені слабше за рахунок меншої рухливості уламків під час дихання. Крім того, в даному випадку в положенні лежачи на спині уражену ділянку частково іммобілізірующую (обездвіжівается), і біль вщухає.
Важливою ознакою перелому ребра, вираженість якого не залежить від локалізації перелому, є симптом осьового навантаження. Цей симптом визначають почерговим передньо-заднім і бічним стисненням грудної клітки - у разі перелому ребра біль в місці пошкодження буде посилюватися.
При огляді місця пошкодження іноді можна виявити болючу припухлість. Для підтвердження діагнозу проводять пальпаторне дослідження (обмацування). При цьому ребро обережно пальпують в напрямку від грудини до хребта. Вірогідним ознакою перелому ребра є обумовлена пальпаторно деформація у вигляді сходинки в області максимальної хворобливості.
Діагноз перелому ребра, як правило, перевіряється (науково підтверджується) за допомогою рентгенологічного дослідження. Однак головна мета додаткових методів дослідження - не доказ діагнозу, а виключення ушкоджень з боку внутрішніх органів.
Перелом ребра: ускладнення
Клінічна картина перелому ребра, як правило, настільки яскрава, що поставити діагноз не складає великих труднощів. Загальний стан потерпілого при переломі одного - двох ребер може здаватися цілком задовільним.
Однак навіть при переломі всього лише одного ребра нерідкі такі важкі ускладнення, як внутрішня кровотеча, пошкодження внутрішніх органів грудної та черевної порожнини (легені, серце, печінка, селезінка) або заочеревинного простору (нирка).
При наданні першої допомоги потерпілому з переломом ребра слід пам'ятати, що навіть поодинокі переломи часто ускладнюються кровотечами і / або травматичним шоком. Тому слід підрахувати частоту серцевих скорочень і виміряти артеріальний тиск. При шоці і в разі масивної крововтрати артеріальний тиск падає (систолічний тиск нижче 100 мм.рт.ст.), а серцебиття частішає (вище 100 ударів в хвилину). Підозра на розвиток ускладнень є показанням до екстреної госпіталізації.
Крім шоку і крововтрати найбільш частими ускладненнями переломів ребер в гострому періоді є гемоторакс (скупчення крові в грудній порожнині), пневмоторакс (скупчення повітря в грудній порожнині) і пошкодження легені.
Гемоторакс може бути викликаний як розривом міжреберних судини, так і пошкодженням легені. Слід зазначити, що кровотечі при травмах легенів нерідко припиняються самостійно, а ушкоджену судину часто вимагає оперативного втручання. При наростаючому гемотораксе розвивається клініка гострої крововтрати і дихальної недостатності внаслідок стискання легкого скупчується кров'ю. У таких випадках загальний стан хворого важкий, виражена задишка. шкіра бліда, пульс частий слабкого наповнення ( "ниткоподібний пульс"). Хворий з гемотораксом потребує невідкладної медичної допомоги.
Пневмоторакс завжди свідчить про пошкодження легеневої тканини, і сам по собі становить небезпеку для життя потерпілого, оскільки стискає легеню і викликає гостру дихальну недостатність. При переломах ребер пневмоторакс розвивається у кожного третього пацієнта. На відміну від гемоторакса при пневмотораксі артеріальний тиск, як правило, підвищений. Пульс помірно прискорений. Загальний стан середньої тяжкості.
Класичним симптомом пневмотораксу є емфізема. Повітря з плевральної порожнини виходить через пошкоджену плевру в підшкірну клітковину, викликаючи її здуття. Найбільше скупчення повітря спостерігається не в місці пошкодження, а в підшкірній клітковині шиї та обличчя, що надає хворому характерного вигляду.
Особливу небезпеку становить так званий напружений або клапанний пневмоторакс, коли повітря надходить в плевральну порожнину на вдиху, а на видиху утворений з пошкоджених тканин клапан закривається. Таким чином, тиск в плевральній порожнині постійно підвищується, відбувається стиснення легкого і зміщення середостіння, що може привести до плевропульмональний шоку і загибелі пацієнта.
Пошкодження легкого проявляється такими симптомами, як пневмоторакс, емфізема та кровохаркання. Іноді спостерігається кровотеча через верхні дихальні шляхи.
Травми інших органів (серце, печінка, селезінка, нирки) зустрічаються набагато рідше, але можливість їх пошкодження завжди слід враховувати при множинних переломах відповідних ребер.
Найбільш часте ускладнення пізнього періоду - гипостатическая пневмонія. розвивається в результаті тривалого обмеження дихальних рухів легких на тлі загального ослаблення організму.
Лікування переломів ребер
Множинні двосторонні і двостулкові вікончасті переломи вимагають хірургічного втручання (остеосинтез за допомогою спеціальних металевих скоб) або витягнення відокремленого від грудної клітини сегмента.
Невідкладна допомога при гемотораксе і пневмоторакс полягає в пункції грудної клітини і аспірації крові або повітря. Такі пацієнти потребують спеціалізованого лікування у відповідному відділенні.
Ізольовані неускладнені переломи одного-двох ребер, як правило, не вимагають госпіталізації, і лікуються амбулаторно (на дому).
Навіть одиничний ізольований перелом ребра супроводжується вираженим больовим синдромом, тому перша допомога включає знеболення шляхом новокаїнової блокади відповідного міжреберних нервів.
При поновленні больового синдрому блокада може бути повторена два-три рази. Адекватна анестезія сприяє збільшенню екскурсії грудної клітки при диханні, расправлению легкого на ураженій стороні і відхаркуванню скупчився в бронхах секрету.
Таким чином, знеболювання при переломі ребра не тільки покращує загальний стан пацієнта, але і є гідною профілактикою посттравматической гіпостатіческой пневмонії.
Як правило, неускладнені переломи одного-двох ребер добре зростаються, і не потребують будь-яких спеціальних маніпуляцій. Постраждалим рекомендований щадний режим, дихальна гімнастика. відхаркувальні засоби для профілактики гіпостатіческой пневмонії.
Оскільки при переломі ребер переважає діафрагмальне дихання, слід уникати підвищення внутрішньочеревного тиску. Рекомендовано дробове повноцінне харчування. раціон не повинен містити продуктів, що викликають метеоризм.
Перед застосуванням необхідно проконсультуватися з фахівцем.