Переломи кісток стопи зустрічаються відносно часто і складають близько 25-30% всіх переломів. Виникають вони в більшості випадків в результаті прямої травми і тому в 74% випадків (по І. Л. Крупко) локалізуються в області пальців стопи, в 22% - в області плесна. Рідше зустрічаються переломи кісток заплесна.
- Перелом надп'яткової кістки
- Переломи п'яткової кістки
- Переломи переднього ряду кісток заплесна
- Переломи кісток плесна
- Переломи фаланг пальців
Перелом надп'яткової кістки
Переломи надп'яткової кістки бувають досить рідко і складають близько 0,5% переломів кісток стопи. Найчастіше зустрічаються переломи шийки надп'яткової кістки, рідше - її тіла і дуже рідко - заднього відростка. Виникають вони, як правило, внаслідок непрямої травми - падіння з висоти на стопи.
При падінні з переразогнутой стопою шийка надп'яткової кістки впирається в передній суглобової край великогомілкової і за типом зрізування ламається в місці прикладання сили. При цьому шийка може ламатися без зміщення або зі зміщенням головки надп'яткової кістки вперед, рідко - з вивихом її тіла назад. При падінні на зігнуту стопу задній край великогомілкової кістки ламає задній відросток надп'яткової кістки. Якщо сила діє на стопу по осі кінцівки, виникає перелом або компресія тіла кістки.
При вивихах частини тіла надп'яткової кістки назад його можна пропальпувати. Значно збільшується біль при розгинанні великого пальця стопи, який в цих випадках вигнутий внаслідок натягу зміщених уламків сухожилля його довгогорозгинача. Клінічно іноді важко встановити діагноз перелому надп'яткової кістки, оскільки ці симптоми характерні також для інших пошкоджень і переломів гомілковостопного суглоба. Тому в цих випадках слід провести рентгенографію в двох проекціях. Для диференціальної діагностики перелому заднього відростка надп'яткової кістки і сесамоподібні кісточок трикутної форми вдаються до порівняльної рентгенографії другий стопи.
. При переломах надп'яткової кістки без зміщення відламків накладають гіпсову пов'язку-чобіток від колінного суглоба до кінчиків пальців стопи під кутом 90 ° до осі гомілки. Термін фіксації 6-8 тижнів, а при переломі заднього відростка - 3 тижні. Хворі ходять на милицях, не навантажуючи ноги.
Після зняття пов'язки призначають комплекс фізіо і бальнеотерапевтичних процедур і навантаження стопи у взутті з супінатором. Термін непрацездатності 2 міс, а при переломі заднього відростка - 6 тижнів.
При переломі шийки надп'яткової кістки зі зміщенням уламків репозицію проводять під наркозом. Помічник створює противагу, а хірург однією рукою утримує п'яту, а другий - витягує стопу по осі і різко згинає, одночасно натискаючи пальцями на виступаючий дистальний уламок - головку. При такому положенні стопи накладають гіпсовий чобіток, який замінюють через 1,5 міс після виведення стопи з еквінус до 90 °.
У зв'язку з тим що досить часто після спадання набряку виникає повторне зміщення, доцільно після одномоментної ручної репозиції фіксувати відламки через шкіру і суглоб 2-3 спицями Кіршнера, проведеними з боку головки. Викидають спиці через 3 тижні за кінці, що виступають над пов'язкою. Після зняття пов'язки призначають дозоване навантаження, ЛФК, масаж, теплі ванночки, парафіноозокерітотерапію т.д. Протягом року користуються ортопедичним взуттям. Термін непрацездатності 3,5-4 міс.
При переломах тіла надп'яткової кістки накладають такий же гіпсовий чобіток строком на 2-3 місяців (залежно від ступеня відмінності косточних фрагментів). Оскільки гіпсова пов'язка не виключає можливості мікрорухів в переломі, відламки фіксують спицями Кіршнера, проведеними через шкіру.
При переломах, які супроводжуються заднім вивихом уламка надп'яткової кістки, проводять операцію без спроби вправити вручну. Під час операції фіксують відламки спицями Кіршнера або алоштіфтом. Подальше лікування проводять в гіпсовій пов'язці, як і в попередньому випадку.
Якщо виникає асептичний некроз заднього фрагмента тіла кістки, найчастіше застосовують стабілізуючі операції, але найбільш перспективним вважають ендопротезування. Астрагалектомія неприпустима, так як веде до важкої інвалідності.
з ізольованими переломами заднього відростка надп'яткової кістки лікують за допомогою гіпсової пов'язки або звичайного бинтування протягом 2-3 тижнів. Незалежно від виду зрощення (фіброзного або кісткового) працездатність відновлюється через 1 місяць.
Переломи п'яткової кістки
Переломи п'яткової кістки найчастіше виникають при падінні з висоти на п'яти. Одночасно бувають переломи обох кісток п'ят разом з іншими кістками скелета (гомілки, стопи, таза і т.д.). Надзвичайно рідко (переважно у підлітків) зустрічаються відривні переломи п'яткової бугра в місці кріплення сухожилля. При прямій травмі можуть виникати різні переломи, включаючи роздроблення кістки (горизонтальні, «дзьоб качки» і т.п.).
Розрізняють поздовжні, поперечні (вертикальні), позасуглобні і внутрішньосуглобові переломи опори надп'яткової кістки, п'яткової бугра і тіла п'яткової кістки.
Характер і ступінь зміщення відламків залежать від того, сили, що діє під час травми, тяги сухожилля і коротких згиначів пальців стопи. При важких переломах п'яткової кістки зникає склепіння стопи, п'ятковий бугор зміщується вгору, виникає інконгруентность суглобових поверхонь. Найбільш сприятливими є крайові (ізольовані) переломи п'яткової бугра і опори надп'яткової кістки. Крайові переломи п'яткової кістки, як правило, не супроводжуються значним зміщенням уламків, за винятком п'яткової бугра, який може зміщуватися вгору.
При огляді хворий не може навантажити ноги, ділянку п'яти опухлий, з крововиливами, особливо по внутрішній поверхні, може бути бічне відхилення або піднятий п'ятковий бугор. Висота поздовжнього зводу стопи зменшена. При пальпації - локальна біль, різко збільшується при легкому постукуванні по п'яті. При ізольованих крайових переломах клінічні симптоми слабо виражені. Характер перелому і ступінь зміщення відламків уточнюють рентгенологічно в двох проекціях, а для виявлення перелому опори надп'яткової кістки потрібно спеціально вкладати стопу.
При переломах п'яткової кістки без зміщення відламків накладають гіпсовий чобіток, добре отмоделировать склепіння стопи. Через 10 днів роблять рентгенологічний контроль зіставлення відламків. Гіпсову пов'язку знімають через 4-6 тижнів.
При горизонтальних переломах п'яткової кістки, позасуглобових вертикальних, поперечних переломах опори і пагорба зі зміщенням уламків застосовують:
1) одномоментну ручну репозицію з накладенням гіпсового чобітка;
2) структурний вилучення на шині Белера за зміщеним догори кістковий фрагмент (горб);
3) апаратний метод репозиції і фіксації відламків.
миттєву
ручну репозицію проводять під наркозом тракцией по осі гомілки пальцями однієї руки за п'ятковий бугор або дугу, в якій закріплена спиця Кіршнера, проведена через піднятий вгору горб, другою рукою - за дистальний відділ стопи, утримуючи стопу в еквінусном положенні при зігнутою в коліні гомілки для ослаблення м'язів. Помічники накладають гіпсову циркулярну пов'язку від середньої третини стегна до кінчиків пальців, добре отмоделировать зводу стопи.
Якщо використовується тяга за спицю в дузі, накладають гіпсовий чобіток до колінного суглоба, оскільки загіпсованою спиця не дасть зміститися відламки вгору. Через 3 тижні витягають спицю, а через 6-7 тижнів знімають гіпсову пов'язку. Дозволяють дозоване навантаження стопи у взутті з супінатором і проводять фізіотерапевтичне і бальнеологічне лікування. Непрацездатність відновлюється через 2,5-3 міс після травми.
Зіставити відламки можна і за допомогою системи скелетного витягування на шині Белера за проведену таким же чином спицю Кіршнера. Не знімаючи вилучення, через 3-4 тижні накладають гіпсовий чобіток, моделюючи склепіння стопи, і після рентгенологічного контролю його знімають. Подальше лікування, як і в попередньому випадку.
За останні роки при складних переломах п'яткової кістки зі зміщенням уламків (особливо внутрішньосуглобових), які не піддаються одномоментної репозиції, застосовують компресійно-дистракційні апарати з приставками. Проведенням коригувальних спиць Кіршнера з опорними кульками вдається репоніровать відламки і утримати до часу їх зрощення. Після цього проводять комплекс відновної терапії.
При неправильному зрощенні і екзостозах п'яткової кістки проводять відновлювальні операції (коригувальну остеотомію, збивання екзостозів т.п.), а при болю внаслідок деформуючого артрозу - подтаранний артродез. Після переломів п'яткової кістки хворі повинні постійно протягом року користуватися супинаторами.
Переломи переднього ряду кісток заплесна
Переломи лодочно-, кубо- і клиноподібних кісток виникають, як правило, внаслідок прямої травми - падіння на ногу вантажу. Переломи човноподібної кістки можуть бути і внаслідок непрямої травми - при надмірному згинанні стопи вона стискається і ламається горизонтально з вивихом кісткового фрагмента вперед. При різкому скороченні заднійвеликогомілкової м'язи відривається її горбистість в місці прикріплення сухожилля. Значне зміщення відламків при переломах зазначених кісток, як правило, не буває, але вони послаблюють поздовжнє склепіння стопи.
При огляді виявляють припухлість стопи, підшкірні крововиливи в місці удару. При пальпації - локальна біль. Можна промацати подвивіхнутий фрагмент човноподібної кістки. Біль збільшується при русі дистальним відділом стопи (коли п'яту фіксувати) або при осьової навантаженні плесна. Локалізацію перелому уточнюють рентгенографічно в двох або трьох проекціях (при відриві бугристости). Іноді сесамовідная кісточку в цій області стопи сприймають як перелом бугристости. Тому для диференціювання потрібно зробити порівняльну рентгенографію другий стопи. Бувають випадки, коли не виявляється перелому клиноподібної кістки, тому іноді доводиться повторювати рентгенографію в іншій проекції.
. Якщо немає зміщення уламків кісток заплесна, накладають гіпсову пов'язку-чобіток з добре отмоделировать поздовжнім зводом стопи строком на 3 тижні. Потім проводять фізіотерапевтичне і бальнеологічне лікування. Термін непрацездатності 4-5 тижнів. Обов'язково носять взуття з супинаторами протягом року.
підвивихи і зміщення уламків човноподібної кістки вище головки надп'яткової кістки його вправляють під місцевою анестезією. Проводять тракцию по осі і згинання дистального відділу стопи, а двома пальцями натискають на виступаючий фрагмент і вправляють його. Після вправляння стопу переводять в среднефизиологическое положення. Але оскільки підвивих має тенденцію повторюватися, краще відразу після репозиції зафіксувати відламок до голівці надп'яткової кістки двома або однією спицею Кіршнера, проведеної через шкіру, і накласти гіпсовий чобіток. Спиці знімають через 3-4 тижні, а гіпсову пов'язку - через 2,5-3 міс. Потім проводять відновну терапію. Працездатність відновлюється через 3-4 міс після травми.
відривних переломах горбистості човноподібної кістки накладають гіпсовий чобіток, притискаючи місце перелому і моделюючи склепіння стопи. Термін фіксації 5-6 тижнів, після чого призначають фізіотерапевтичне і бальнеологічне лікування, масаж і ЛФК. Працездатність відновлюється через 2-2,5 міс.
При невдалому закритому вправленні підвивиху уламка човноподібної кістки або її горбистості під наркозом проводять відкриту репозицію і фіксацію зміщеного кісткового фрагмента. Бугристость досить підшити через кістку в її ложе лавсанової ниткою без фіксації спицею Кіршнера. Подальше лікування - як вказувалося раніше.
Переломи кісток плесна
Кістки плесна зазвичай ламаються при прямій травмі - натисканні або ударі важким предметом. Бувають переломи однієї або одночасно декількох кісток. Найчастіше переломи виникають в області діафіза і шийки кістки плесна, рідше - її основи і головки. Зустрічаються також відривні переломи бугристости V плеснової кістки. При переломі однієї або двох кісток значного зміщення відламків не буває, оскільки вони підтримуються сусідніми неушкодженими кістками. Дуже несприятливим є зміщення відламків під кутом, відкритим як на підошву, так і на протилежну сторону, оскільки звичайне взуття буде тиснути на виступ неправильно зрослася кістки і викликати біль. Таке трапляється особливо часто при переломах шийок кісток плесна.
симптоми і
діагностика. Діагноз перелому плеснових кісток ставлять на підставі анамнезу і клінічних проявів, які, в свою чергу, залежать від тяжкості травми і кількості переламані кісток. Стопа опухла з крововиливом на розгинальній поверхні, шкіра іноді пошкоджена. Навантаження стопи неможливо через біль. При пальпації - різка локальна біль, яка збільшується при натисканні кісток по осі. Характер і локалізацію перелому уточнюють рентгенографічно в двох проекціях.
. При переломах без зміщення або з незначним зміщенням уламків по ширині під місцевою анестезією накладають гіпсову пов'язку-чобіток, добре моделюючи як поздовжній, так і поперечний звід стопи. Роблять рентгенологічний контроль.
Гіпсову пов'язку скидають через 5-6 тижнів, призначають відновне лікування і дозоване навантаження стопи у взутті з супинаторами. термін непрацездатності
2-3 міс, в залежності від кількості переламані кісток.
переламані
діафізи і шийки кісток плесна зі зміщенням уламків репоніруют під місцевою анестезією. Тракцией по осі кісток і бічний корекцією руками вдається в більшості випадків зіставити відламки. Особливо ретельно слід репоніровать I і V кістки плесна. Однак гіпсовий чобіток, особливо при косих переломах діафізів і шийок плеснових кісток, ненадійно утримує репоніровать відламки. Тому їх фіксують спицями Кіршнера (по одній в кожну кістку), які проводять з боку підошви або міжпальцевих проміжках через шкіру і головку в диафиз кістки. Накладають гіпсову пов'язку-чобіток і лікують далі так, як і при переломах без зміщення.
При невдалої одномоментної репозиції і при косих переломах трьох і більше плеснових кісток застосовують оперативне лікування або скелетне витягання спицями за фаланги пальців. Витяг за м'які тканини пальця прорізується і дає ускладнення, іноді воно буває неефективним.
Переломи фаланг пальців
Переломи фаланг пальців виникають внаслідок прямої травми. Найчастіше зустрічаються переломи фаланг I пальця, що супроводжуються подногтевой гематомою. Клінічні симптоми перелому підтверджують рентгенологічно. При переломах фаланг II-V пальців, як правило, зміщення уламків не буває, і тому досить зафіксувати їх бинтуванням за допомогою декількох шарів липкого пластиру.
На особливу увагу заслуговує функціонально важливий ІІ палець. Кров з подногтевой гематоми випускають через отвір, пропалені в нігті за допомогою розпеченої на вогні голки. Уламки репоніруют одномоментно, а коли є тенденція до повторного зміщення, фіксують через шкіру і суглоб спицею Розова, Кіршнера або голкою, проведеної з кінчика пальця. Потім накладають марлеву задню гіпсову лангету строком на 3-4 тижні при переломах дистальної фаланги і 4-5 тижнів-проксимальной. Термін непрацездатності 1,5-2 міс.