Переломи кісток носа обумовлені виступаючим становищем носа і крихкістю його скелета, що безсумнівно є передумовами для його пошкодження.
Анатомічна будова носа
Зовнішній ніс представлений двома тонкими носовими кістками, які з'єднані один з одним по середній лінії і утворюють спинку носа. Вгорі носові кістки з'єднані з носовою відростком лобової кістки. Латерально, з'єднуючись з лобовими відростками верхньої щелепи, утворюють його бічні скати. Хрящова частина зовнішнього носа утворена парними латеральними (трикутними) великими і малими ЛТЩМШОПК хрящами. Перегородка носа утворена перпендикулярної платівкою гратчастої кістки, сошником і носовим гребінцем верхньої щелепи, а також чотирикутним хрящем і дубликатура шкіри (рухома частина перегородки). Верхня стінка порожнини носа, крім кісток носа, утворена тонкою гратчастої платівкою гратчастої кістки, яка при переломі кісток носа може пошкоджуватися. Це небезпечно можливістю розвитку ліквореї і залученням в запальний процес оболонок мозку, профузним носовою кровотечею з гратчастої артерії.
Клінічна картина переломів кісток носа
Переломи кісток носа поділяються на самостійні або поєднуються з переломами верхньої щелепи та іншими кістками лицьового скелета. Вони можуть бути наслідком виробничої, побутової, транспортної та спортивної травми.
Класифікація переломів кісток носа (Ю.Н. Волков):
- переломи кісток носа без зміщення кісткових уламків і без деформації зовнішнього носа (відкриті і закриті);
- переломи кісток носа зі зміщенням кісткових уламків і з деформацією зовнішнього носа (відкриті і закриті);
- пошкодження носової перегородки.
Найчастіше пошкоджуються носові кістки, рідше - лобові відростки верхньої щелепи. Можливо пошкодження носових раковин і сошника, стінок орбіти, основи черепа в передній черепній ямці.
При ударі, якої завдають на спинку носа спереду назад, можливий поздовжній перелом носових кісток. Ніс набуває сідловидну форму внаслідок западання його спинки в кістковому (можливо, і в хрящовій) відділі. Виникає виражена деформація носової перегородки, можливий перелом її з утворенням гематоми.
При ударі збоку на стороні удару можливо роз'єднання між носової кісткою і лобовим відростком верхньої щелепи, а також перелом лобового відростка на протилежному боці. При цьому носові кістки втрачають зв'язок з носовою відростком лобової кістки, може бути перелом носової перегородки. Можливо западання бічного ската носа з боку удару і зміщення (випинання) протилежної ската. При переломі кісток носа відламки можуть зміщуватися назовні, всередину і назад.
Хворі скаржаться на біль в області носа, порушення носового дихання і нюху, носова кровотеча, естетичний недолік, іноді запаморочення і нудоту (при струсі головного мозку). Одним з головних ознак є носова кровотеча.
Схема варіантів перелому кісток носа. 1 - норма; 2 - односторонній перелом бічного відділу носа зі зміщенням уламка всередину; 3 - двосторонній перелом бічного відділу носа зі зміщенням уламків; 4 - множинний перелом перегородки носа з деформацією спинки; 5 - викривлення перегородки носа; 6 - перелом перегородки носа
При огляді визначається виражений набряк тканин носа, який поширюється на нижні повіки, іноді крововилив можливо в область кон'юнктиви, в підшкірну клітковину зовнішнього носа, а також і в тканини нижнього і верхнього століття. При відкритих переломах порушується цілісність шкірних покривів носа. При розриві слизової оболонки носа і посиленому сморкании хворого може виникнути підшкірна емфізема повік, обличчя і навіть шиї. Пальпація дає можливість встановити рухливість кісткових уламків, гострих країв змістилися фрагментів кісток носа, наявність нерівностей, крепитацию.
При розриві слизової оболонки носа іноді пальпаторно визначається підшкірна емфізема в вигляді крепітації. Виражений набряк м'яких тканин ускладнює пальпаторне дослідження кісток носа. Необхідно провести пальпацію передньої стінки верхньощелепних пазух, краю грушоподібної отвори, нижній край орбіт.
При передній риноскопії можливо визначити місце кровотечі, пошкодження раковин носа, можливу причину утрудненого носового дихання, стан слизової оболонки носа і деформацію перегородки.
Наявність перелому, його характер і локалізація, зміщення кісткових фрагментів підтверджується за допомогою рентгенографії кісток носа, зробленої в двох проекціях: прямій та боковій.
Лікування хворих з переломом кісток носа
Оптимальний термін репозиції кісток носа становить перші 5 годин після травми або 5 діб після неї - коли зникне набряк м'яких тканин, що утруднює визначення правильності їх стояння після репозиції. Вправлення уламків слід проводити в лежачому положенні хворого.
Репозицію уламків проводять за допомогою тиску великого пальця на виступаючий ділянку кістки в напрямку, протилежному зміщення уламка.
При западінні спинки носа або усунення його бічних відділів всередину репозицію проводять за допомогою спеціального металевого елеватора або затиску Кохера з одягненою на його бранши гумовою трубкою. Інструмент вводять в загальний носовий хід і його кінцем піднімають змістилися всередину фрагменти, при цьому контролюють пальцями правильність їх зіставлення.
Якщо є бічний зсув і западання, то необхідно спочатку ендоназальним доступом підняти змістилися всередину відламки, а потім перемістити спинку носа до середньої лінії.
Після репозиції відламків в нижній носовий хід вводять хлорвінілову трубку, обгорнутих шаром йодоформной марлі для забезпечення вентиляції носоглотки. Загальний носовий хід тампонируют на 7-8 днів турундами, просоченими йодоформной сумішшю. Зовні, в області бічних скатів носа укладають тугі марлеві валики і фіксують їх смужками липкого пластиру.
За свідченнями застосовують спеціальні Пельотьє для фіксації уламків в правильному положенні.
Кровотеча є найбільш частим ускладненням при переломі носових кісток. Нерідко його вдається зупинити передньої тампонадою носа. Її проводять в положенні хворого сидячи. Тампон довжиною 40-50 см лікар утримує пінцетом, відступивши на 4-5 см від його краю. В подальшому ця ділянка буде виходити з ніздрі хворого. Тампон укладають петлями, притискаючи одну до іншої, від дна носа. Його видаляють через 48 ч.
Якщо передня тампонада виявиться неефективною, слід виконати задню тампонаду. Спочатку виготовляють тампон у вигляді подушечки розміром, рівним двом нігтьовим фалангам великих пальців кисті хворого. Міцними нитками перетягують його. Дві нитки повинні бути фіксовані з одного боку, а одна - з іншого боку тампона. Довжина ниток становить не менше 20 см кожна. По нижньому носовому ходу половини носа проводять тонкий гумовий катетер до тих пір, поки він не здасться за м'яким небом. Пінцетом катетер через рот виводять назовні і до його кінця прив'язують дві нитки від тампона. Потім через ніс витягають катетер разом з нитками назовні. Потягуючи за ці нитки, тампон правою рукою заводять в носову частину глотки, вказівним пальцем притискають його до Хоан. Дві нитки, що виступають з носа, зав'язують на марлевому валику. Перед цим можна додатково виконати передню тампонаду. Третю нитку виводять з рота і фіксують смужкою липкого пластиру до щоки.
Утримувати тампон в носовій частині глотки можна не більше 48 ч щоб уникнути розвитку середнього отиту. Для видалення тампона зрізають нитки перед входом в ніс і витягають його з носової частини глотки за допомогою третьої нитки, яка була виведена з рота назовні.