ГЛАВА VIII Переломи кісток носа.
Вистояти положення носа і крихкість його скелета є передумовами для його пошкодження, в тому числі і перелому кісток.
Зовнішній ніс представлений двома тонкими носовими кістками, які з'єднані один з одним по середній лінії і утворюють спинку зовнішнього носа. Вгорі носові кістки з'єднані з носовою відростком лобової кістки. Латерально носові кістки, з'єднуючись з лобовими відростками верхньої щелепи, утворюють його бічні скати. Хрящова частина зовнішнього носа утворена парними латеральними (трикутними) великими і малими ЛТЩМШОПК хрящами. Перегородка носа утворена перпендикулярної платівкою гратчастої кістки, сошником і носовим гребінцем верхньої щелепи, а також чотирикутним хрящем і дубликатура шкіри (рухома частина перегородки). Верхня стінка порожнини носа, крім кісток носа, утворена дуже тонкою гратчастої платівкою гратчастої кістки, яка при переломі кісток носа може пошкоджуватися. Це небезпечно можливістю розвитку ліквореї і залученням в запальної процес оболонок мозку, профузним носовою кровотечею з гратчастої артерії.
2.Клініческая картина переломів кісток носа.
Переломи кісток носа поділяються на самостійні або поєднуються з переломами верхньої щелепи та іншими кістками лицьового скелета. З цієї причини можуть бути наслідком виробничої, побутової, транспортної та спортивної травми.
Найбільшого поширення у клініцистів набула класифікація переломів кісток носа, запропонована Ю.М. Волковим (1958), згідно з якою їх поділяють на:
- переломи кісток носа без зміщення кісткових уламків і без деформації зовнішнього носа (відкриті і закриті),
- переломи кісток носа зі зміщенням кісткових уламків і з деформацією зовнішнього носа (відкриті і закриті),
- пошкодження носової перегородки.
Найчастіше пошкоджуються носові кістки, рідше - лобові відростки верхньої щелепи. Можливо пошкодження носових раковин і сошника, стінок орбіти, основи черепа в передній черепній ямці.
При ударі, якої завдають на спинку носа спереду назад, можливий поздовжній перелом носових кісток. Ніс набуває сідловидну форму внаслідок западання його спинки в кістковому (можливо, і в хрящовій) відділі. Виникає виражена деформація носової перегородки, можливий перелом її з утворенням гематоми (рис. 32).
При ударі збоку на стороні удару можливо роз'єднання між носової кісткою і лобовим відростком верхньої щелепи, а також перелом лобового відростка на протилежному боці. При цьому носові кістки втрачають зв'язок з носовою відростком лобової кістки, може бути перелом носової перегородки. Можливо западання бічного ската носа з боку удару і зміщення (випинання) протилежної ската. При переломі кісток носа відламки можуть зміщуватися назовні, всередину і назад.
Хворі скаржаться на біль в області носа, порушення носового дихання і нюху, носова кровотеча, естетичний недолік, іноді - запаморочення і нудоту. Переломи кісток носа можуть супроводжуватися струсом головного мозку. Тому виявлення відповідних ознак слід приділити особливу увагу. Одним з провідних ознак є носова кровотеча.
При огляді визначається виражений набряк тканин носа, поширюється на нижні повіки, іноді крововилив не тільки в підшкірну клітковину зовнішнього носа, але і в область кон'юнктиви, тканини нижнього і верхнього століття. При відкритих переломах порушена цілість шкірних покривів носа. При розриві слизової оболонки носа і посиленому сморкании хворого може виникнути підшкірна емфізема повік, обличчя і навіть шиї. Пальпація дає можливість встановити рухливість кісткових фрагментів, наявність нерівностей, гострих країв змістилися кісток носа, крепитацию.
При розриві слизової оболонки носа пальпаторно іноді визначається підшкірна емфізема в вигляді крепітації. Виражений набряк м'яких тканин ускладнює пальпаторне дослідження кісток носа. Слід пропальпувати передню стінку верхньощелепних пазух, краю грушоподібної отвори, нижній край орбіт.
Передня риноскопія дозволяє визначити місце кровотечі, причину утрудненого носового дихання, стан слизової оболонки носа, деформацію перегородки і пошкодження раковин носа.
Наявність перелому, його характер і локалізацію, зміщення кісткових фрагментів підтверджується за допомогою рентгенографії кісток носа, зробленої в двох проекціях: прямій та боковій (рис. 33).
3. Лікування переломів кісток носа.
Надання допомоги полягає в зупинці кровотечі, з цією метою проводиться передня або задня тампонада, і репозиції відламків. Якщо перелом супроводжується пошкодженням (розривом) м'яких тканин, то проводять первинну хірургічну обробку рани.
Оптимальними строками репозиції фрагментів кісток носа вважають перші 5 годин після травми або 5 діб після неї - коли зникне набряк м'яких тканин, що утруднює визначення правильності їх стояння після репозиції. Вправлення уламків слід проводити в лежачому положенні хворого.
Запорукою успішного вправляння уламків кісток носа є ефективне знеболювання, яке досягається змазуванням слизової оболонки носа 1-2% розчином дикаїну, 10% розчином лідокаїну і інфільтрацією м'яких тканин в зоні перелому (з боку шкіри і інтраназально) 2% розчином лідокаїну, тримекаина або розчином Ультракаїн .
Репозицію уламків проводять за допомогою тиску великого пальця на
виступаючий ділянку кістки в напрямку, протилежному зміщення уламка.
При западінні спинки носа або усунення його бічних відділів всередину репозицію проводять за допомогою спеціального металевого елеватора або затиску Кохера з одягненою на його бранши гумовою трубкою. Інструмент акуратно вводять в загальний носовий хід і його кінцем піднімають змістилися всередину фрагменти, при цьому контролюють пальцями правильність їх зіставлення. Іноді цей момент супроводжується характерним хрускотом.
Якщо є бічний зсув і западання, то необхідно спочатку ендоназальним доступом підняти змістилися всередину відламки, а потім перемістити спинку носа до середньої лінії.
Після репозиції відламків слід оглянути носові ходи, оцінити стан носових раковин і сошника. У нижній носовий хід вводять хлорвінілову трубку, обгорнуту шаром йодоформной марлі для забезпечення вентиляції носоглотки. Загальний носовий хід тампонируют на 7 - 8 днів турундами, просоченими йодоформной сумішшю.
Можна просочувати їх розплавленим стерильним парафіном. Зовні в області бічних скатів носа укладають тугі марлеві валики і фіксують їх смужками липкого пластиру.
За свідченнями можуть бути застосовані спеціальні Пельотьє для фіксації уламків в правильному положенні. Своєчасно проведене лікування призводить до хорошим функціональним і косметичним результатами.
Кровотеча є найбільш частим ускладненням при переломі носових кісток. Нерідко його вдається зупинити передньої тампонадою носа. Її проводять в положенні хворого сидячи. Тампон довжиною 40 - 50 см лікар утримує пінцетом відступивши на 4 - 5 см від його краю. В подальшому ця ділянка буде виходити з ніздрі хворого. Тампон укладають петлями, притискаючи одну до іншої, від дна носа. Його видаляють через 48 годин.
Якщо передня тампонада виявиться неефективною, слід виконати задню тампонаду.
Спочатку виготовляють тампон у вигляді жорсткої подушки розміром, рівним двом нігтьовим фалангам великих пальців кисті хворого. Міцними нитками перетягують його. Дві нитки повинні бути фіксовані з одного боку, а одна - з іншого боку тампона. Довжина ниток становить не менше 20 см кожна. По нижньому носовому ходу кровоточить половини носа проводять тонкий гумовий катетер до тих пір, поки він не здасться за м'яким небом. Пінцетом катетер через рот виводять назовні і до його кінця прив'язують 2 нитки від тампона. Потім через ніс витягають катетер разом з нитками назовні. Потягуючи за ці нитки, тампон правою рукою заводять в носову частину глотки, вказівним пальцем притискають його до Хоан. Дві нитки, що виступають з носа, зав'язують на марлевому валику. Перед цим можна додатково виконати передню тампонаду. Третю нитку виводять з рота і фіксують смужкою липкого пластиру до щоки.
Удержіват' тампон в носовій частині глотки можна не більше 48 годин, щоб уникнути розвитку середнього отиту. Для видалення тампона зрізають нитки перед входом в ніс і витягають його з носової частини глотки за допомогою третьої нитки, яка була виведена з рота назовні. Як правило, за допомогою задньої тампонади вдається зупинити навіть виражене носова кровотеча.