Переломи і переломовивіхі переднього відділу стопи складають 27,6-62,6% від усіх пошкоджень цього органу. Виділяють переломи плеснових кісток і фаланг пальців стопи.
Переломи плеснових кісток. Такі переломи становлять 2,3% від переломів кісток скелета і 25,8-45% - переломів кісток стопи. Виділяють ізольовані і множинні переломи плеснових кісток, а також в поєднанні з переломами інших кісток стопи, частіше фаланг пальців.
Розрізняють переломи основи, диафиза і шийки плеснових кісток. Лінія перелому може бути косою, поперечної, у вигляді клина, Т-образної і т.д. (Рис. 13.9). У більшості випадків переломи виникають в результаті прямої травми: падіння важких предметів на передній відділ стопи, потрапляння стопи під колесо, що рухається. Спостерігаються переломи і в результаті непрямого насильства (падіння з висоти, різке подворачіваніе стопи), а також втомні переломи.
Втомні переломи плеснових кісток в літературі відомі як «маршовий перелом», «перелом Дойчлендера», а перелом широкої частини підстави V плеснової кістки як «перелом Джонса» (рис. 13.10). Вперше «маршовий перелом»
стопи був описаний в 1855 р М. Breithaupt, а в 1921 р С. Deutschlander довів зв'язок таких переломів з перевантаженнями у солдатів. У нашій країні про втомних переломах плеснових кісток вперше є вказівки в роботах Т. Н. Турнера (1924) і М. І. Ситенка (1928).
Локалізація переломів плеснових кісток залежить від механізму травми. Так, при прямому механізмі травми частіше піддаються переломів II, III, IV плеснової кістки, при непрямому - відносно частіше зовнішні, т. Е. IV і V. Переломи підстави плеснових кісток при непрямому механізмі травми виникають частіше, ніж при прямому - відповідно в 30 , 7 і 17,9% випадків; діафізарні переломи цих кісток значно частіше виникають при прямій травмі, ніж непрямий (відповідно 45,3 і 29,3%).
У свіжих випадках переломів плеснових кісток клінічна картина не завжди типова і залежить від характеру травми, локалізації перелому, кількості зламаних кісток, наявності або відсутності значного зміщення відламків. Звичайні симптоми, постійно зустрічаються при переломах: деформація, крепітація, рухливість кісткових уламків - визначаються дуже рідко. Величина набряку при переломах плеснових кісток залежить від тяжкості ушкодження і кількості зламаних кісток.
При переломі підстави V плеснової кістки спостерігається обмежена припухлість на тильно-зовнішній поверхні стопи в зоні пошкодження. Нерідко набряк поширюється на зовнішню поверхню гомілковостопного суглоба.
Ніжна крепітація кісткових уламків при переломах діафіза плеснових кісток нерідко визначається при дослідженні кінчиком пальця. Повторно виявити при такій же маніпуляції її не завжди вдається, тому що після першого дослідження часто відбувається зміщення відламків. Крім даних клінічного дослідження, яких не завжди достатньо для постановки діагнозу, необхідна рентгенографія.
Рентгенограми плеснових кісток роблять в прямій, бічній і підлозі бічній проекціях. При деяких типах переломів потрібні повторна рентгенографія і особлива укладання стопи. Нерідко на рентгенограмах, зроблених в перші години після травми, перелом побачити неможливо.
Однак через 2 тижні, а іноді 3-4 тижні, при повторному рентгенологічному дослідженні лінія перелому стає добре видимою внаслідок резорбції країв відламків кістки.
Значні труднощі представляє рентгенодіагностика переломів підстави плеснових кісток без значного зміщення особливо III-IV. Це пояснюється тим, що на рентгенограмі стопи, виробленої в тильно-підошовної положенні, виходить накладення тіней підстав. У подібних випадках рекомендується користуватися укладанням стопи, запропонованої в 1948 р Л. Б. Резнікова - стопа в положенні пронації під кутом 35-45 °.
При читанні рентгенограм слід пам'ятати про наявність додаткових кісток, які нерідко приймають за перелом.
При переломах плеснових кісток без зміщення або з незначним зміщенням здійснюють розвантаження пошкодженої кінцівки з фіксацією глухий гіпсовою пов'язкою до колінного суглоба типу «чобіток». Термін фіксації в гіпсовій пов'язці залежить від числа зламаних плеснових кісток, локалізації і характеру перелому і в середньому дорівнює 3-5 тижнів. Потім гіпсову пов'язку знімають і призначають лікувальну фізкультуру, масаж, плавання в басейні. Дозоване навантаження дозволяється на 3-му тижні при переломі однієї з двох плеснових кісток і на 4-му тижні - при множинних переломах. У перші дні після зняття гіпсової пов'язки рекомендують туге бинтування стопи і носіння устілки-супінатора, а в ряді випадків - ортопедичного взуття.
Великі труднощі представляє лікування хворих з переломами плеснових кісток зі зміщенням уламків. Основна вимога при цьому - повне зіставлення відламків, так як час, що залишився зсув, особливо якщо воно значне, викликає болі, набряки, деформацію стопи і порушення статики.
Ручна репозиція часто не приносить успіху, особливо при множинних переломах плеснових кісток. Невдачі вправляння пояснюються недостатньою силою витягнення і труднощами утримання в репоніровать положенні уламків після припинення витягнення. Внаслідок цього при накладенні гіпсової пов'язки нерідко виникають вторинні зміщення. Вони відсутні, якщо репозицію уламків і утримання їх в правильному положенні проводити за допомогою скелетного витягнення.
Існують різні способи скелетного витягування при переломах плеснових кісток. Більшість з них засновані на витягненні шовковою ниткою або дротом за м'які тканини дистальних фаланг. При такому способі нерідко відбувається прорізування м'яких тканин, особливо при тривалому витягненні, яке призводить до утворення грубих рубців на місці витягнення і до некрозу дистальних фаланг.
Ефективність скелетного витягування істотно підвищується, якщо використовувати для цих цілей розсувну шину Черкес-Заде. Ця шина дозволяє за допомогою спеціальних цапок виробляти витягування безпосередньо за кістку дистальної фаланги. Хворі в цій шині легко переносять витягнення, вільно пересуваються за допомогою милиць. Після зняття скелетного витягування методика подальшого лікування така ж, як при переломах без зміщення.
Хворий Л. 44 роки, впав і вдарився правою стопою об твердий предмет. На рентгенограмі правої стопи виявлено осколковий перелом IV і V плеснових кісток зі зміщенням уламків. Під місцевим знеболенням 5 мл 2% розчину новокаїну (вводили в область перелому) проведена репозиція уламків шляхом тяги по довжині за пошкоджені пальці і тиску на відламки в протилежну зсуву сторону. Потім введено по 3 мл 2% розчину новокаїну в область дистальних фаланг IV і V пальців і накладено скелетневитягування за допомогою спеціальних цапок і розсувний шини Черкес-Заде (рис. 13.11). Остання фіксована до стопи гіпсовими бинтами. Хворий витягування переносив легко, на 2-й день було дозволено пересуватися за допомогою хостилей. Через 3 тижні шина і цапки були зняті. На контрольній рентгенограмі не виявлено зміщення відламків IV і V плеснових кісток, визначається слабовираженная кісткова мозоль. Накладена гіпсова пов'язка типу «чобіток» з вмонтованим металевим супінатором. Після зняття гіпсової пов'язки через 6 тижнів проводилися лікувальна фізкультура, масаж, плавання в басейні.
Хворий приступив до роботи через 2 міс. Оглянутий через 2 роки: скарг немає, носить звичайне взуття, працює на колишній роботі.
У випадках, якщо консервативними способами не вдається точно зіставити відламки і немає можливості з тих чи інших причин застосувати метод позаосередкового чрескостного остеосинтезу, показана операція - адаптація виділених уламків з фіксацією металевим стержнем Богданова.
Оперативне лікування дозволяє точно зіставити відламки і утримати їх в правильному положенні. Крім того, внутрішньокісткова фіксація перелому стрижнем дає можливість найбільш "рано застосувати функціональне лікування за допомогою активних і пасивних рухів пальцями і навантаження на пошкоджену кінцівку. Більшість хірургів, які застосовують внутрішньокісткової фіксацію при переломах плеснових кісток, відзначають, що при внутрішньокісткової фіксації виключається можливість вторинних зсувів уламків і наступають первинне загоєння перелому і повне відновлення функції стопи зі збереженням строків непрацездатності в період лікування.
Показання до застосування внутрикостного остеосинтезу: поперечні і косі переломи діафіза плеснових кісток зі зміщенням уламків, що не піддаються закритої репозиції; переломи плеснових кісток в декількох місцях одночасно.
Протипоказання для внутрішньокісткового остеосинтезу: внутрішньосуглобові і поздовжні переломи плеснових кісток; переломи в області шийок і головок.
У хворих з ушкодженнями плеснових кісток зазвичай не буває стійкої непрацездатності навіть при неправильно зрощених або несросшихся переломах плеснових кісток. Виняток становлять хворі, у яких зміщені відламки утворюють відкритий до тилу кут. Ці хворі внаслідок наявності кісткового виступу не можуть спиратися на подошвенную поверхню стопи. Точне вправлення уламків плеснових кісток важливо для збереження поперечного та поздовжнього склепінь стопи, що має вирішальне значення для фіксації стопи і профілактики можливих ускладнень.
Переломи фаланг пальців стопи. Зустрічаються такі переломи досить часто. Це пояснюється тим, що фаланги пальців менш захищені від зовнішніх впливів. Найчастіше переломи обумовлені прямий травмою і відносно рідко - непрямий. Найбільш часто переломів піддаються дистальні фаланги I і II пальців. Ці пальці в порівнянні з іншими значно виступають вперед. Повні переломи фаланги можуть бути поперечними, косими, Т-образними або осколкових. Рідше спостерігаються відриви епіфіза дистальної фаланги великого пальця. Осколковий перелом проксимальної фаланги зустрічається відносно часто (рис. 13.12).
При переломах фаланг пальців стопи в перші години після травми визначаються значна припухлість, болючість на рівні перелому при пальпації, а також при осьової навантаженні на пошкоджений палець і пасивних рухах пальця; синець визначається на латеральної і тильної поверхнях, рідше з підошовної сторони.
Зміщенняуламків при закритих переломах фаланг пальців стопи в більшості випадків не буває. Іноді тяга розгиначів призводить до кутового зміщення уламків, кутом, відкритим до тилу. Особливо різко зсув виражено на проксимальної фаланзі великого пальця. Якщо перелом зростається в ЦЬОМУ положенні, тобто З кутовим
зміщенням, біль і кульгавість тримаються тривалий час. Для зменшення болю хворий зазвичай переносить опору на п'яту. Дуже часто перелом, який здавався в останній момент ушкодження закритим, виявляється ускладненим, так як шкіра над місцем перелому також пошкоджується і некротизируется. Нігтьове ложе часто буває пошкодженим і є місцем проникнення інфекції.
Переломи фаланг пальців стопи рентгенологічно досліджують в прямій і бічній проекціях. Для уточнення зміщенняуламків знімок роблять в напівбоковий проекції (в косою). Багато лікарів пропускають переломи сесамоподібні кісток. Переломи таких кісток, особливо перелом I пальця, можна розпізнати тільки рентгенологічно. Спостерігаються втомні переломи сесамоподібні кістки I пальця.
Іноді розпізнати перелом сесамоподібні кістки з упевненістю вдається тільки після розвитку кісткової мозолі. Нерідко утворюється помилковий суглоб. Вважають, що сесамовідная кістка набуває дольчатое будова в результаті розвитку в ній перебудовного процесу в вигляді втомних переломів.
У диференціальної діагностики при читанні рентгенограм слід пам'ятати про природжений розширенні сесамоподібні кісток в області I плюснефалангового зчленування (біпарціальние, тріпарціальние), які в половині випадків бувають двосторонніми. На відміну від переломів додаткові кістки мають округлу форму і чіткі контури. Переломи сесамоподібні кісток характеризуються зазубрений поверхнею уламків.
Як правило, хворі з переломами фаланг пальців стопи лікуються амбулаторно. Тривалість тимчасової непрацездатності невелика. При переломі фаланг пальців без зміщення на відповідний палець накладають липкий пластир в кілька шарів. Працездатність при такому методі лікування відновлюється через 2 тижні. Слід вважати неправильним залишати такі переломи взагалі без іммобілізації. Іммобілізація за допомогою гіпсової лонгет є зайвою, громіздкою, в ряді випадків лонгета підсилює болі і збільшує термін непрацездатності.
Застосування липкого пластиру дозволяє почати активні рухи в суглобах пошкодженого пальця з перших днів після травми, що сприятливо позначається надалі на його функції. Зазвичай на 2-3-й день пов'язка може слабшати, і тоді її знову підкріплюють липким пластиром.
При множинних переломах іммобілізація проводиться гіпсовою пов'язкою у вигляді «туфлі» терміном на 2-3 тижнів. При переломі проксимальної фаланги I пальця гіпсова іммобілізація триває до 4 тижнів.
Лікування переломів фаланг пальців стопи зі зміщенням уламків особливих труднощів не становить. Усувають зміщення найчастіше шляхом витягування по осі за пошкоджений палець. Кращі результати забезпечує застосування для цих цілей скелетного витягування за допомогою шини Черкес-Заде. При великому зсуві уламків скелетневитягування накладають після ручної репозиції, за допомогою якої прагнуть домогтися правильного стояння уламків. Витягування продовжують до утворення первинної кісткової мозолі (10-15 днів). Надалі накладають гіпсову пов'язку у вигляді «туфлі» до повного загоєння перелому. Відкрита репозиція уламків з фіксацією тонким стерженм Богданова або спицею Кіршнера показана при неможливості усунути зміщення уламків консервативним шляхом. Середня тривалість непрацездатності при переломах фаланг пальців стопи зі зміщенням уламків становить 3-4 тижні.
Травматологія та ортопедія
За редакцією члена-кор. РАМН
Ю. Г. Шапошникова