Периферичний параліч є, як тільки що було ска-зано, результатом ураження периферичних рухових нейронів, т. Е. Клітин передніх рогів спинного мозку (або рухових ядер черепних нервів), передніх. корінців і дві-готельних волокон спинномозкових і черепних периферичних нервів. Цей тип паралічів характеризується втратою рефлек-сов, гіпотонією і дегенеративної атрофією м'язів, сопровож життєдайним так званої реакцією переродження.
Втрата рефлексів (або ослаблення їх при неповному пора-жении) стає зрозумілою, якщо ми згадаємо, що перифери-ний руховий нейрон є в той же час і центро-бежной, еферентної частиною рефлекторної дуги. При перерві будь-якого відділу останньої рефлекторний акт неможливий або (при неповному перерві) ослаблений.
Атонія або гіпотонія м'язів пояснюється також перервою рефлекторної дуги, в результаті чого м'яз втрачає свій-жавного їй постійний, так званий контрактільний то-нус, підтримуваний в нормі тієї ж рефлекторної дугою. Крім того, атонія може бути посилена виникає атрофією м'язової маси. Атонічні м'язи на дотик в'ялі, мляві, пасивні руху надлишкові, суглоби «розбовтані». Такий стан мускулатури дає підставу називати перифериче-ський параліч також млявим, або атоническим.
Атрофія м'язів виникає в результаті роз'єднання з кліть-кой переднього роги, звідки по руховому нервовому волокну до м'яза притікає нервово-трофічні імпульси, що стимулюють рующие нормальний обмін м'язової тканини. Наявність мишеч-них атрофий обумовлює ще одне визначення перифери-чеського паралічу - як атрофічного.
Атрофія м'язів настає слідом за переродженням і ги-білизни нервових рухових волокон, відбувається «денервация» м'язи. У підсумку в нервах зникають донизу від місця пере-прориву рухові волокна; в м'язі розвивається дегенератів-ний процес, який характеризується змінами м'язових по-локон, загибеллю їх, розвитком жирової та сполучної тканини.
Виникають характерні, типові для периферичного пара-Ліча зміни електричних реакцій уражених нервів і м'язів, звані реакцією переродження або дегенеріі-ції (РД).
У нормі при подразненні нерва гальванічним (при заступники-Канії і розмиканні) і фарадіческій струмами відбувається со-кращения іннервіруємих їм м'язів; при подразненні тими ж струмами безпосередньо самої м'язи також відбувається її скорочення, причому на гальванічний струм воно виникає через-вичайно швидко ( «блискавично») і відрізняється тим, що катодозамикательное скорочення більше, ніж анодозамикательное (КЗС> АЗС) [4].
При реакції переродження (дегенерації) нерв не проводить струму до м'язі, бо рухові відцентрові волокна його пе-рерождени і загинули; сама м'яз денервированной і втрачає здатність скорочення на роздратування фарадіческій струмом, зберігаючи збудливість тільки на гальванічний. Але і це скорочення стає повільним ( «червоподібним»), причому більшим стає вже анодозамикательное скорочення (АЗС> КЗС). Такий стан називається повною реакцією переродження і настає на 12 - 15-й день після перерви нерва або загибелі клітини переднього роги.
При неповному ураженні периферичного рухового нейрона може наступати часткова реакція переродження, коли збудливість нерва на обидва струму не втрачена, а лише ос-лаблена, так само як і фарадіческій збудливість м'яза; со-кращения ж м'язи при подразненні електричним струмом також виникає повільно, з переважанням анодозамикательного ефекту над катодозамикательним (АЗС> КЗС).
Повна реакція переродження ще не є поганим про-гностичним ознакою: за умови відновлення (регене-рації) нервового волокна вона може через фазу часткової реак-ції замінитися нормальної Електровозбудімость. Але якщо м'яз при периферичному паралічі залишається повністю денервированной понад 12 - 14 місяців (іноді й довше), то в результаті прогресуючої дегенерації м'язових волокон вони гинуть повністю, замінюються жирової і з'єднувач-ної тканиною, і настає цироз м'язи з втратою вже і реак-ції її на гальванічний струм, т. е. розвивається повна втрата електровозбудімості. Остання вказує на незворотність відбулися в м'язі змін.
Зміни електровозбудімості при периферичному пара-ліче представлені в табл. 3 (за М. І. Аствацатурова).
Реакція переродження спостерігається при атрофії, які розвиваються в результаті поразки периферичного рухового нейрона. Інші атрофічні процеси в мис-цах (артрогенні, від бездіяльності, при захворюваннях самого м'язового апарату) реакцією дегенерації не супроводжуються. Дослідження реакції дегенерації має в клініці визна-ленне значення і дозволяє проводити диференційну діагностику м'язових атрофії різної природи. Крім того, дослідження електровозбудімості дає можливість рано встановити діагноз порушень провідності нерва, скороти-котельної здатності м'язів і дозволяє судити про динаміку про- процесу, встановлюючи, наприклад, перехід від повної реакції пе-рерожденія до часткової в процесі відновлення перифери-чеського паралічу.
Фарадіческій ток - нерв
До кількісних зраді-вам електровозбудімості нер-вов і м'язів відносяться: 1) підвищена-шення її, коли для отримання скорочення потрібні струми мень-шей, ніж. в нормі, сили, або 2) зниження Електровозбудімость-сти, коли для отримання ефек-ту необхідно застосування струмів більшої сили, ніж у здорових людей.
Мал. 10. Розташування моторних точок на обличчі.
1 - n. hypoglossus; 2 - quadratus menti; 3 - levator menti: 4 - orbicularis oris; 5 - zygomaticus; 6 - orbicularis palpebra-rum; 7 - corrugatar superficialis; 8 - п. Facialis; 9 - frontalis; 10 - temporalis; 11 - auricularis posterior; 12 - SJleiiius; 13 - n. accessorius.
Більш новим і значно більш чутливим методом дослідження електровозбудімості нервів і м'язів є хронаксиметрія. Було установ-лено, що дія струму визначається не тільки інтенсивністю його, а й длитель-ністю дії на нерв або м'яз.
Спочатку визначається реобаза, т. Е. Та мінімальна інтенсивність посто-янного струму, яка необхідна, щоб викликати ефект - скорочення. Потім застосовується струм в два рази більшої інтенсивності (подвійна реобаза) і визна-виділяється в тисячних частках секунди (сигмах) спеціальним апаратом (хронаксиметрія) мінімальний час, достатню для скорочення (хронаксия).
Хронакоіметрія дозволила встановити ряд нових і цікавих фактів і закономірностей в фізіології і патології нервової системи. Вчення про хронаксіі тісно змикається з поняттям про лабільності (Н. Введенський, А.А. Ухтомський).
Так, виявилося, що проксимально розташовані м'язи мають більш ко-Ротко хронаксіі, ніж дистальні; м'яз і иннервирующий її нерв мають майже однакову хронаксіі; м'язи-синергисти мають однакову хронаксіі, тоді як м'язи-антагоністи - іншу; згиначі верхніх кінцівок мають хронаксіі приблизно в 2 рази меншу, ніж розгиначі (на нижніх кінцівках існує зворотне співвідношення).
Мал. 11. Розташування моторних то-чек на передній поверхні верхньої кінцівки.
1 - abductor digiti minimi; 2 - opponens digiti minimi; 3 - flexor digiti minimi; 4 - lumbricales; 5 - palmaris brevis; 6 - n. ulnaris; 7 - flexor digitorum sublimis (IV. V); 8 - flexor digitorum sublimis (II, III) ;. 9 - flexor digitorum communis profundus; 10 - flexor carpi ulnaris; 11 - n. ulnaris; 12 - triceps (caput internum); 13 - triceps (caput longum); 14 - deltoideus; 15 - n. musculo-cutaneus; 16 - bi-ceps brachii; 17 - brachialis internus; 18 - n. medianus; 19 - supinator longus; 20 - pronator teres; 21 - flexor carpi radialis; 22 - flexor digitorum sublimis; 23 - flexor pollicis lon-gus; 24 - abductor pollicis brevis; 25 - opponens pollicis; 26 - flexor pollicis brevis; 27 - adductor pollicis.
Мал. 12. Розташування моторних то-чек на задній поверхні верхньої кінцівки.
1 - interossei dorsales (I, II); 2 - extensor pol-licis brevis; 3 - abductor pollicis longus; 4 - extensor indicis proprius; 5 - extensor digito-rum communis; 6 - extensor carpi radialis brevis; 7 - extensor carpi radialis longus; 8 - supinator longus; 9 - brachialis internus; 10 - n. radialis; 11 - deltoideus; 12 і 13 - triceps; 14 - extensor carpi ulnaris; 15 - supi-nator brevis; 16 - extensor digiti minimi; 17 - supinator indicis; 18 - extensor pol-licis longus; 19 - abductor digiti minimi; 20 - interossei dorsales (III, IV).
У нормі хронаксия різних м'язів становить від 0,0001 до 0,001 секунди, при периферичних паралічах вона подовжується до 0,05 - 0,006 секунди.
При центральних паралічах (при пирамидном ураженні) ще більш усі-ється розбіжність в цифрах хронаксіі згиначів і розгиначів на руках і, навпаки, зменшується різниця цифр на ногах. При екстрапірамідних по-вираз ця різниця хронаксіі зменшується.
Хронаксиметрія є вельми тонким методом дослідження, особливо при ураженнях периферичної нервової системи; зміни її зазвичай пред-простують клінічними проявами і тримаються довше останніх при їх ви-равніваніі.
У клініці, крім електричної збудливості, досліджується ще й механічна збудливість нервів і м'язів, яка мо-же виявитися при деяких захворюваннях підвищеної або по-ніженіе. Скорочення м'язи викликається ударом по ній мо-лоточках. Механічна ж збудливість нервів досліджує-ся або також ударом молоточка або «перекочування» під пальцем нервового стовбура в тій ділянці, де він легко прощупується і може бути притиснутий до кістки (наприклад, ліктьовий нерв в sulcus ulnaris, малоберцо-вий - за capitulum fibulae) . Про ступінь механічної возбуди-мости нервів судять по скороченню іннервіруємих м'язів. Так, удар по стовбуру лицьового нерва нижче виличної дуги може ви-кликати скорочення мімічних м'язів (феномен Хвостека); навчаючи-стіе різних м'язів і інтенсивність їх скорочення вкажуть на рівень механічної збудливості лицьового нерва.
Мал. 13. Розташування моторних то-чек на передній поверхні нижньої кінцівки.
1 - vastus internus; 2 - cruralis; 3 - adductor longus; 4 - adductor magnus; 5 - pectineus; 6 - obturatorius; 7 - n. femoralis; про - tensor fasciae latae; 9 - sartorius; 10 - quadriceps femoris; 11 - rectus femoris; 12 - vastus externus.
Мал. 14. Розташування моторних то-чек на задній поверхні нижньої кінцівки.
1 - flexor hallucis longus; 2 - soleus; 3 - gastrocnemius (caput externum); 4 - n. peroneus; 5 - biceps femoris (caput brevis); б - bi-ceps femoris (caput longum); 7 - n. ischiadicus: 8 - gluteus maximus; 9 - adductor mag-nus; 70 - semitendinosus; 11 - semimembranosus; 12 - n. tibialis; 13 - gastrocnemius (caput internum); 14 - soleus; 15 - flexor digitorum communis longus; 16 - n. tibialis.
IV - V поясніч-ні сегменти
При периферичних паралічах механічна збудливість м'язів нерідко виявляється підвищеною.
При периферичних паралічах в атрофічних м'язах мо-гут ще іноді спостерігатися фібрилярніпосмикування - б-Стрий скорочення окремих м'язових волокон або їх пучків (фасцікулярниепосмикування). Цей симптом супроводжує зазвичай ті атрофічні парези і паралічі, які є результатом хронічного прогресуючого процесу в кліть-ках периферичних рухових нейронів (в передніх рогах спинного мозку або рухових ядрах черепномозкових нер-вов).
Наводиться табл. 5 дослідження рухів з позначенням здійснюють їх м'язів, а також нервів і сегментарних цін-тров, при ураженні яких виникає випадання зазначених рухів (периферичний параліч).
Периферичні паралічі є, як було зазначено вище, результатом поразки або передніх рогів спинного мозку, або його передніх корінців, або стовбурів сплетінь, або, нарешті, самих периферичних нервів [5]. Для вирішення питання про локалізацію і поширення процесу, що викликав пери-ферической параліч, необхідно знати схему іннервації дви-жений і м'язів сегментами спинного мозку і окремими нер-вами, яка в скороченому вигляді тут і приведена.
Поперечні профілі набережних і берегової смуги. На міських територіях берегоукріплення проектують з урахуванням технічних і економічних вимог, але особливе значення надають естетичним.
Опора дерев'яної одностоєчне і способи зміцнення кутових опор. Опори ПЛ - конструкції, призначений-ні для підтримування проводів на необхідній висоті над землею, водою.