Тема: Перитонеальний синдром.
Перитоніт - запалення очеревини, яке характеризується важкою інтоксикацією і порушенням функцій життєво важливих органів і систем.
Очеревина - серозна оболонка, що покриває зсередини черевну порожнину і її органи. Загальна площа очеревини - близько 2 м2. Очеревина рясно забезпечена кровоносними, лімфатичними судинами і нервами. Має величезну здатність до всмоктування і транссудації (близько 70л. На добу).
Етіологія. Перитоніт є ускладненням гострих хірургічних захворювань і травм черевної порожнини (апендицит, холецистит, перфорація шлунка або кишечника і т.д.), а також після операцій на органах черевної порожнини. Основними збудниками є кишкова паличка і стафілокок, рідше стрептокок, анаероби, синьогнійна паличка.
За поширеністю: 1. Місцевий 2. Поширений (дифузний - якщо запалення захоплює менше ніж 2 поверху черевної порожнини; розлитої - якщо більше 2 поверхів).
За етіології: стафілококовий, стрептококовий, коли-бактеріальний і т.д.
Клінічна картина визначається станом імунітету хворого, поширеністю процесу, особливостями збудника і адекватністю проведеного лікування. Виділяють 3 стадії перебігу захворювання:
Реактивна (24 години) - стадія максимально виражених місцевих проявів: різкий біль, захисне напруження м'язів передньої черевної стінки, блювота. Загальні прояви: температура до 38, почастішання пульсу до 120 уд. тахіпное.
Токсична (24-72 години) - стадія стихання місцевих явищ і превалювання інтоксикації: блідість, загострені риси обличчя, загальмованість або ейфорія, температура вище 38 або гектическая, пульс понад 120уд. тенденція до зниження артеріального тиску. Місцево: зменшуються (але не зникають!) Біль і захисне напруження м'язів передньої черевної стінки; з'являються симптоми, зумовлені парезом кишечника - пригнічується, а потім зникає перистальтика, наростає метеоризм, блювання, гикавка.
Термінальна (понад 72 годин) - стадія глибокої інтоксикації, обумовлена впливом токсинів на ЦНС: адинамія, прострація, нерідко делірій, обличчя Гіппократа, температура вище 38, або може бути падіння температури на тлі різкого нейтрофильного зсуву у формулі крові, пульс близько 140, знижений АТ, наполеглива гикавка, блювота часта, може бути з калових запахом. Шкіра і слизові сухі внаслідок вираженого зневоднення. Живіт роздутий, повна відсутність перистальтики, розлита хворобливість. У термінальну стадію може розвинутися печінково-ниркова недостатність, яка проявляється жовтяницею, зниженням діурезу.
З-м Щоткіна -Блюмберга позитивний у всіх стадіях.
Діагностика. ОАК - лейкоцитоз, нейтрофільоз зі зрушенням вліво
ОАМ - у 2-3ст. протеїнурія
УЗД - скупчення ексудату в черевній порожнині
Оглядова рентгенографія - картина паралітичної кишкової непрохідності ( «чаші Клойбера»); якщо причиною перитоніту з'явилася перфорація порожнього органа, то визначається «симптом серпа».
Без лікування летальність при перитоніті - 100%. Перитоніт - абсолютне показання для екстреного оперативного втручання.
Передопераційна підготовка короткочасна і інтенсивна (в / в препарати для дезінтоксикації, корекції водно-електролітних порушень, стабілізації діяльності ССС). Операційний доступ - серединна лапаротомія.
В процесі операції видаляється джерело інфекції, проводиться санація черевної порожнини - промивання її розчинами антисептиків і антибіотиків.
Для санації черевної порожнини застосовується фракційний перитонеальний діаліз через 4 хлорвінілові трубки, введені через проколи в подреберьях і клубових областях (необхідний контроль введеної і витікаючої рідини).
Положення в ліжку з піднесеним головним кінцем (напівсидячи). Для декомпресії шлунково-кишкового тракту під час операції вводиться назогастральний і кишковий зонди, через які проводиться регулярне видалення шлункового і кишкового вмісту. Годування парентеральне до відновлення перистальтики кишечника. Обов'язковий облік втрати рідини з сечею (вводиться постійний сечовий катетер), блювотою, виділеннями з зондів, дренажів і т.д. З першої доби проводиться профілактика пролежнів, дихальна гімнастика.
Медикаментозне лікування включає в себе: дезінтоксикації (в тому числі сорбційні методи), антибіотикотерапію (широкого спектру дії),
боротьбу з паралітичної кишкової непрохідності (прозерин, хлорид калію, електростимуляція), симптоматичне лікування.