Потім можна порадити, користуючись тим же методом, навчитися швидко зав'язувати найтонші нитки, при цьому не рвати їх і стежити за надійним зав'язуванням вузла.
Тільки після того, як ви добре опануєте цим простим методом, можна переходити до більш складних, швидким, зручним і економним в хірургічній роботі. Техніку в'язання хірургічних вузлів за допомогою пальців тільки однієї руки (при цьому друга рука лише натягує інший кінець лігатури) або техніку в'язання вузлів з використанням інструментів пояснити словами досить складно, однак, уважно розглянувши малюнки 2 і 3, її можна зрозуміти без особливих зусиль.
Для забезпечення тугого зав'язування вузла потрібно, щоб 3 палець під час узловязанія вільно діставав ділянку шкіри, т. Е. Довжина нитки повинна відповідати довжині 3 пальця або бути трохи більше його. В іншому випадку при занадто довгою нитки доведеться підтягувати її шляхом перебирання 1 і 2 пальцями, що створює незручності і веде до втрати часу.
Якщо зашивають шкіру, то бажано, щоб вузол розташовувався збоку від рани. Це легко досягається простим прийомом: коли вузол практично затягнуть, потрібно потягнути кінець нитки, фіксований на 4 пальці, рухом кисті на себе, і вузол переміститься в положення збоку від рани, після чого його повністю затягують.
Мати постійно з собою в кишені нитку - справа нескладна і тоді у вільний момент в будь-якому місці ви зможете потренуватися в'язати вузли різними методами, доводячи техніку до автоматизму. При цьому слід звертати увагу на два моменти. По-перше, при затягуванні вузла нитки не повинні перехльостували, в іншому випадку вони обов'язково будуть перетиратися і рватися. По-друге, відразу привчайтесь зав'язувати кожен вузол до кінця.
Якщо ви побоюєтеся, що вузол, зав'язану десь в глибині рани не під контролем зору, затягнуть не до кінця, не тягніть нитку з великою силою, вона може порватися, краще, затягуючи вузол з меншою силою, робити при цьому вібруючі руху. Це сприятиме кращому ковзанню нитки в вузлі і надійному його затягування.
В даний час промисловість випускає різний шовний матеріал, в тому числі нитки з сверхгладкой поверхнею (наприклад, поліпропілен - "prolen"). Перевага таких ниток полягає в тому, що з їх допомогою можна накладати довгий безперервний шов, не затягуючи при цьому кожен стібок нитки, і легко затягти її, коли шов повністю закінчений. У ряді випадків, коли після затягування кожного стібка нитки стають погано видно краю зшиваються тканин, подібна методика затягування всіх стібків після закінчення всього шва дозволяє хірургу чітко диференціювати ці краї, що створює йому сприятливі умови для більш швидкого накладення шва, причому високої якості.
Однак для того, щоб закріпити таку нитку, хірургу доводиться в'язати 6-7 вузлів, інакше сверхгладкой нитка може розв'язатися. Не рекомендується пропіленову нитка пов'язувати з нитками з іншого матеріалу, також щоб уникнути розв'язання. Цю нитку можна захоплювати інструментом або затягувати з допомогою пінцета, оскільки це призведе до руйнування її ідельно гладкій поверхні, після чого вона втратить свою перевагу і шов не затягнути. До речі, після того, як я одного разу побачив під мікроскопом, які руйнування завдає звичайний анатомічний пінцет навіть кетгутовой нитки, я завжди прошу своїх помічників при накладенні безперервного кетгутового шва не використовувати пінцет або затиск, а утримувати нитку тільки пальцями.
Якщо при зближенні країв зшиваються тканин створюється їх значне натяг, хірурга при затягуванні першого вузла доводиться докладати певних зусиль. В цьому випадку під час, поки він формує другий вузол, перший може легко розпуститися. Щоб утримати перший вузол в затягнутому стані, можна перед його зав'язуванням двічі перехлестнуть зав'язувати нитки (хірургічний вузол) або попросити помічника утримати вузол від розв'язання, придавлюючи пальцем або обережно затискаючи інструментом.
Потрібно також мати на увазі, що вузол з синтетичних ниток при значному натягу зшивають тканин може розтягуватися навіть після другого зав'язування. До речі, його при цьому нерідко вдається знову повністю затягнути, а потім спокійно зав'язати третій вузол.
Нерідко створюється така ситуація, коли при закінченні безперервного шва у хірурга в руках залишається лише коротенький хвостик нитки, який і зв'язати щось ні з чим. В цьому випадку можна порекомендувати наступний прийом. Хірург під останнім стібком безперервного шва прошиває з'єднуються тканини одиночній лигатурой обов'язково з того ж матеріалу, що й основний шов, зав'язує її трьома вузлами, один кінець лігатури зрізає, а другий пов'язує з короткою ниткою безперервного шва 3-4 вузлами (рис. 5).
Приблизно таким же чином слід чинити, коли рветься нитка, якою накладають відповідальний безперервний шов, і шов майже закінчений. В цьому випадку голка повинна бути заряджена довгою ниткою. Безперервний шов під двома останніми стежками прошивають 8-образним швом і міцно зав'язують, після чого продовжують безперервний шов нової ниткою (рис. 6).
Початківцю хірурга обов'язково слід повправлятися і з накладанням швів на тканини різної щільності, опанувати проведенням хірургічної голки як справа наліво, так і зліва направо, в останньому випадку - діючи лівою рукою. До речі, запам'ятайте, що при зашивання шкірної рани кірург захоплює дрібнозубчастим пінцетом край шкіри і як би одягає її на голку, а не навпаки.
В останні роки наші хірурги майже повністю перейшли на роботу голкотримачі типу Гегара, в той же час за кордоном широко користуються голкотримач типу Матьє.
Мені здається, що останніми можна працювати і точніше, і швидше, оскільки в момент розстібання голкотримача голка, що залишається на цей момент в тканинах, менше буде зміщуватися в сторони і їх травмувати. При накладанні безперервного шва зручно користуватися голкотримач типу Лангенбека або Крайля, які не мають затвора, проте до роботи з ним доводиться довго звикати.
Потрібно потренуватися в утриманні тканин пінцетами, там більше, що пінцети, що випускаються вітчизняною промисловістю, вже не сучасні і погано тримають тканини.
Основний принцип ушивання післяопераційної рани - не залишати вільних порожнин. Найчастіше такі порожнини утворюються на рівні підшкірної жирової клітковини. Тому в тому випадку, коли при накладанні шкірного шва ви виявите, що в результаті нещільного дотику клітковини з апоневрозом або в самій клітковині утворилося вільний простір, його необхідно обов'язково ліквідувати. З цією метою накладаються рідкісні шви, здатні фіксувати клітковину до підлягає апоневрозу, або перед накладенням шкірного шва знову ж рідкісними швами зшивають клітковину.
Якщо ж порожнин при накладанні шкірного шва не утворюється, ніяких швів на підшкірну жирову клітковину накладати не потрібно, оскільки будь-який шовний матеріал, що залишається в рані, перешкоджає нормальному процесу її загоєння і сприяє розвитку інфекції.
Тепер про зашивання самої шкірної рани. Сьогодні питання косметики хірург не враховувати вже ніяк не може. Як шовного матеріалу слід застосовувати нитки тільки з синтетичних матеріалів. Непогано було б використовувати для шва шкіри ріжучу Атравматичний голку, але це поки у нас неможливо з економічних міркувань.
Якість рубця після операції багато в чому залежить від якості накладеного шва. Перш за все необхідно запам'ятати основне правило: з шкірою слід звертатися ніжно! Сліди від грубого загарбання шкіри хірургічними, а тим більше - лапчастими пінцетами, залишаються надовго, спотворюючи рубець. Тим більше слід назавжди відмовитися від прийнятого в хірургії прийому захоплювати обидва краї шкіри одним пінцетом, піднімати шкіру і одним ходом голки проколювати їх. Користуватися слід пінцетом з дрібними зубчиками на кінці і проколювати шкіру спочатку з одного боку рани, а потім з іншого. В останні роки ми повністю перейшли на вертикальний матрацний шов Мак-Миллана (рис. 9), за допомогою якого можна отримати хорошу адаптацію країв рани, а при необхідності ліквідувати намічені порожнини.
У тих випадках, коли необхідно зшивати тільки шкіру, вертикальний матрацний шов з одного боку можна зробити прихованим (рис. 10), що також покращує якість рубця. Дуже важливо для отримання красивого рубця при зав'язуванні ниток шва стягувати їх тільки до моменту зіткнення країв рани, так як при надмірному затягуванні ниток під ними утворюються пролежні.
Чим рідше лежать шви на шкірі, тим краще, однак частоту їх хірург визначає в кожному конкретному випадку, поступово збільшуючи відстань між швами, але не допускаючи при цьому порушення адаптації країв шкіри.
Для закриття рани косметичним швом можна також з успіхом застосувати техніку, описану відомим пластичним хірургом Я. Золтаном. При його методикою глибокі шкірні рани закривають, використовуючи безперервний шов. Перший ряд шва - глибокий, проходить в підшкірній жировій клітковині приблизно в площині посередині її товщини (рис. 11а). Другий ряд (рис. 11 в) проходить у власне шкірі. Кінці ниток обох рядів швів виводять на поверхню шкіри в кінцевих точках рани і пов'язують один з одним.
При накладенні шва потрібно строго дотримуватися наступних рекомендацій. Для глибокого ряду швів необхідно вибрати голку відповідно до товщини жирового шару. Вкол роблять в 2 см від одного з країв кінця рани. Голку проводять з поверхні шкіри до точки, яка лежить в тій площині, де ви маєте намір вести шов. Потім шиють вже строго в цій площині. У кожен стібок захоплюють кількість тканини, що відповідає розміру голки і ступеня її кривизни. Стежки повинні бути точно однаковими, а точка виведення голки збігатися з точкою наступного вкола на іншій стороні. Досягнувши протилежного кінця рани, нитка, проколів шкіру, виводять на її поверхню. Обидва кінці нитки натягують в протилежні сторони, чим досягається зближення країв рани. Асистент продовжує їх натягувати під час накладення хірургом другого поверхневого ряду швів.
Поверхневий ряд швів починають, працюючи голку в шкіру в декількох міліметрах від початку першого ряду швів. Кінчик голки повинен з'явитися в площині розрізу власне шкіри. Потім, тримаючи голку паралельно шкірної поверхні, продовжують шити так, щоб точки вкола і виходу голки завжди розташовувалися точно один проти одного і в стежки захоплювалося однакову кількість симетричних ділянок дерми, розташованих в одній і тій же площині (рис. 12). Досягнувши протилежного краю рани, виводять нитку у місця виходу нитки першого ряду швів. Одночасним затягуванням обох ниток закривають рану. Про правильне накладення швів свідчить точне зближення країв рани.
Фіксація двох рядів швів досягається шляхом зав'язування кінців ниток. Спочатку пов'язують кінці двох ниток на одному краю рани, а потім, рівномірно потягів кінці ниток, і на іншому кінці рани.
Наклавши дворядний безперервний шов, за допомогою декількох тонких стібків досягають ще більш повної адаптації країв рани. Для цієї мети можуть бути використані і стерильні марлеві смужки "Steri-Strip".
Слід мати на увазі, що нитка поверхневого ряду швів сильніше спаивается з дермою, і щоб можна було її потім легко витягти, довжина нитки не повинна перевищувати 6-8 см. Тому при застосуванні шва Золтана на довгих ранах нитка періодично слід виводити на поверхню і укладати її в гумову трубочку, а потім знову продовжувати шов. У момент зняття шва трубочку і нитка в цьому місці розсікають і видаляють посегментарно.
У разі неглибокої рани накладають тільки поверхневий ряд безперервного косметичного шва
Необхідно підкреслити, що, на жаль, з великої кількості різноманітних інструментів, наявних навіть у рядових відділеннях, хірург зазвичай використовує дуже обмежений їх набір. Навіть якщо він і спроможеться коли-небудь зазирнути в запасники операційної сестри, він побачить інструменти, призначення яких йому все одно невідомо.
Так, коли я прийшов в клініку, якою зараз керую, я на перших же операціях на шлунково-кишковому тракті зажадав затискачі Аллис, з якими звик працювати. Мені сказали, що таких затискачів немає, проте коли я приблизно через місяць зробив ревізію «запасників» старшої операційної сестри, то виявив кілька новеньких, ні разу не використаних затискачів Аллис. Про їх призначення, а тим більше назві просто ніхто не знав. Але ж ці інструменти можуть надати неоціненну допомогу під час операції. Тому хірурга обов'язково потрібно з'ясувати призначення цих інструментів і почати користуватися ними.
Я вже згадував про небажання деяких хірургів опановувати більш складною технікою - зшивачів. Але ж за кордоном без зшивачів сьогодні не обходиться буквально жодна операція. Механічний шов використовують для зшивання кровоносних судин, накладання шлунково-кишкових, стравохідно-кишкових і міжкишкових анастомозів, зшивання найрізноманітніших тканин, в тому числі і для зашивання шкірної рани.
Слід зрозуміти, що зшивають апарати та інші автоматичні і напівавтоматичні інструменти кілька зрівнюють шанси хірургів з хорошою і не дуже хорошою мануальної технікою. Отже, вам має прямий сенс опановувати цією апаратурою з самого початку вашої роботи.
Недостатньо інформації? Спробуйте пошук по медичним сайтам від Google: