Первинні ( «диплококковой», «пневмококові», «септичні», «гематогенні») перитоніти у новонароджених серед інших видів запалення очеревини зустрічаються, за нашими даними, в 24,7% випадків.
Потрібно відзначити, що перитоніт досить часто помилково розцінюють як первинний, що пов'язано, мабуть, з великою схожістю симптоматики цієї форми перитоніту з іншими його видами, особливо із запаленням очеревини на тлі виразково-некротичного ентероколіту. Удосконалення діагностики цього важкого страждання "(клінічно і патоморфологічні) дозволило зменшити відсоток помилок в розпізнаванні первинного перитоніту.
Клінічна картина. Найчастіше первинний перитоніт розвивається на тлі пупкового сепсису. Тому перші симптоми зазвичай приймають за прояв сепсису на тлі загального важкого стану у новонародженої дитини. Захворювання розвивається поступово, що пов'язано не
тільки з особливостями новонародженого, але і з проведенням активного лікування сепсису.
Зазвичай першими проявами перитоніту є здуття живота, часті зригування або блювання, поступове зменшення маси тіла. Відзначається затримка стільця або частий рідкий стілець з неперетравлені грудочками. Температурна реакція, особливо у недоношених дітей, як правило, відсутня.
Через кілька днів симптоматика стає більш яскравою: відрижки переходять в блювоту застійними темними масами. Наростають явища інтоксикації, шкіра набуває сірого колорит; слизові оболонки яскраві, з синюшним відтінком; язик обкладений білим нальотом, сухий, іноді з ерозіями; тахікардія, в деяких випадках брадикардія і аритмія. Живіт роздутий, чітко виражена венозна мережа. У нижніх відділах черевної стінки шкіра може бути пастозною або набряку, нерідко набрякають нижні кінцівки і поперековий область (ці зміни нагадують склери). У запущених випадках в пахових областях і над лобком з'являється гіперемія шкіри, що поширюється на набряклі зовнішні статеві органи.
При перкусії визначається притуплення в пологих місцях живота. На пальпацію дитина реагує неспокоєм. Напруга м'язів передньої черевної стінки найчастіше вловити не вдається.
У крові новонароджених дітей з первинним перитонітом відзначається помірне підвищення кількості лейкоцитів до 15 х Ю 9 / л зі зсувом у формулі вліво (до мієлоцитів). Виражена токсична зернистість нейтрофілів. Чітко наростає анемія. Збільшена активність лужної фосфатази в нейтрофілах. Настають зміни водно-електролітного обміну. Розвиваються метаболічний ацидоз, гіпонатріємія, гіпокаліємія і гіпоглікемія.
У сечі нерідко виявляють велику кількість лейкоцитів і білок.
Техніка визначення реакції Сгамбаті. У пробірку з 8-10мл сечі, що знаходиться в похилому положенні, наливають краплями по стінці 2-3 мл паруючої азотної кислоти. Якщо реакція позитивна, то на місці зіткнення двох рідин з'являється синьо-сіре кільце, розпливається в верхній частині. Через кілька годин вміст пробірки збовтують і додають хлороформ. При відстоюванні забарвлення рідини стає рубіновим.
Клінічна картина перитоніту у недоношених дітей відрізняється рядом особливостей. Симптоми захворювання у дітей цієї групи ще менш виражені. Одним з ранніх проявів виступає спочатку періодичне, а потім постійне здуття живота, розширена венозна
мережу передньої черевної стінки, в той час як набряк і набряклість виражені нечітко. Найчастіше відзначається набряклість зовнішніх статевих органів. Гіперемія передньої черевної стінки, як правило, відсутня. У дітей цієї групи спостерігаються набряки нижніх кінцівок і поперекової області, схожі на склеру. Слід звернути увагу на симптом, характерний для дуже «маловесних» дітей, - в області випинання пупкової грижі, настільки частої у недоношених, при перитоніті відзначаються гіперемія і набряклість шкіри, а іноді виразка і навіть некротическая виразка. При крику або напруженні дитини в цьому місці настає евентрація у пацієнтів з первинним перитонітом. Маса тіла при народженні у цих дітей не перевищувала 1,9 кг. У новонароджених з масою тіла понад 2 кг такого ускладнення ми не зустрічали.
Крім евентрації, в області некротической виразки пупка можуть утворюватися кишкові свищі, при наявності яких можлива евагінації кишечника.
Рентгенологічне обстеження дітей з підозрою на перитоніт є цінним діагностичним методом, який допомагає не тільки у встановленні діагнозу, але часто вказує на причину захворювання.
Дослідження починають з оглядової рентгенографії в двох проекціях при вертикальному положенні дитини. Для перитоніту характерно «зважене» розташування кишкових петель, які зміщені рідиною вгору і до центру черевної порожнини (рис. 80, а, б). Зсув особливо чітко видно на бічній рентгенограмі, де кишкові петлі зібрані в клубок, ближче до передньої черевної стінки. Нижні відділи живота затінені. Купол діафрагми піднято високо. У запущених випадках при вираженому парезі кишечника видно множинні, нерівномірно розподілені горизонтальні рівні.
Описані симптоми характерні не тільки для первинного, а й для інших видів перитонитов (без перфорації).
Диференціальну діагностику первинних перитонитов слід проводити насамперед, всього з іншими видами перитонитов.
Перфоративного перитоніт відрізняють по бурхливому початку, швидкого наростання симптомів запалення очеревини і інтоксикації, а також по рентгенологічної картині - наявності вільного газу в черевній порожнині під куполом діафрагми.
Перитоніт на тлі вродженої кишкової непрохідності, як правило, розвивається при низькій формі непрохідності, коли симптоми захворювання проявляються з перших днів життя, а при первинному перитоніті зазвичай через кілька тижнів. Крім того, є специфічні рентгенологічні ознаки вродженої кишкової непрохідності.
Перитоніт у дітей з виразково-некротичним ентероколітом без перфорації полого органу є дуже нелегким для диференціювання від первинного перитоніту. Встановленню правильного діагнозу допомагають анамнестичні дані (гіпоксія, травма при пологах), нестійкий
стілець з домішкою крові і рентгенологічні ознаки ентероколіту - «пневматоз» кишкових петель. Великий відсоток помилкової діагностики падає саме на ці захворювання, які іноді диференціюють тільки на операції або при патологоанатомічному дослідженні. У зв'язку зі схожістю лікування цих форм перитоніту помилки діагностики не мають великого практичного значення.
Некротична флегмона новонароджених. Набряк і гіперемія шкіри передньої черевної стінки іноді приймають за некротическую флегмону новонароджених, виробляють розрізи, що призводить до тяжких ускладнень та загибелі дитини.
Лікування первинних перитонитов у новонароджених дітей - дуже складна і до теперішнього часу невирішена проблема. Досвід показує, що чим рідше застосовують оперативні втручання при цьому захворюванні, тим краще безпосередні та віддалені результати. Тому консервативне лікування дітей з первинним перитонітом ми вважаємо методом вибору.
Лікування проводять за загальними правилами ведення септичних хворих такого віку. Дитину поміщають на пост інтенсивної терапії в кувез, що обігрівається з постійною температурою (32-34 ° С) і вологістю, подають зволожений кисень. Призначають антибіотики широкого спектру дії. В останні роки з успіхом використовують напівсинтетичні антибіотики і пеніцилін у великих дозах. Проводять детоксикаційну і стимулюючу терапію: внутрішньовенне введення рідини, білкових препаратів, крові. Боротьбу з парезом кишечника здійснюють за допомогою епідуральної анестезії протягом 4-6 днів. При затримці стільця періодично вводять газовідвідну трубку або роблять клізму.
При частих зригуванні або блювоті кілька разів на день відсмоктують шлунковий вміст і промивають шлунок розчином натрію хлориду. Цю маніпуляцію проводять не тільки для боротьби з парезом, але і для профілактики аспірації блювотних мас, такої характерної для новонароджених дітей.
Годування дітей здійснюють частіше і малими порціями. При вираженому парезі кишечника переходять на парентеральне харчування. Фізіотерапевтичні заходи (поле УВЧ) починають з першого дня захворювання і проводять інтенсивно (в гострій стадії - 2 рази на день).
Лікування аспіраційної або септичній пневмонії, що розвивається у більшості новонароджених дітей на тлі сепсису і частих рвот, проводять звичайними методами, активно застосовуючи санацію трахеобронхіального дерева.
Оперативне лікування первинного перитоніту показано тільки в тих випадках, коли, незважаючи на застосування консервативних методів, захворювання прогресує або наступають ускладнення - некроз передньої черевної стінки з евентрація кишечника або утворенням кишкових свищів. Іноді оперативне втручання доводиться застосовувати в зв'язку з розвиненої спайкової кишкової непрохідності. Операцію проводять під ендотрахеальним наркозом і переливанням крові.
Техніка операції. Параректальним розрізом справа розкривають черевну порожнину, випіт видаляють електровідсмоктуванням. Кишечник обережно евентріруют в рану і вводять в брижі 5-7 мл 0,25% розчину новокаїну. Проводять ревізію органів черевної порожнини. Якщо, крім перитоніту, інших патологічних процесів не виявляють, то операцію закінчують зашиванням операційної рани наглухо і залишенням в черевній порожнині ніпельного дренажу, введеного через окремий прокол черевної стінки.
При виявленні кишкової непрохідності її ліквідують найчастіше шляхом резекції зміненого відділу кишки з утворенням анастомозу. У черевній порожнині залишають мікроіррігатор для подальшого введення антибіотиків.
При некрозі черевної стінки і евентрації внутрішніх органів останні вправляють після введення в брижі розчинуновокаїну. Змінені кишкові петлі резецируют і накладають анастомоз. Виразку передньої черевної стінки січуть і зашивають рану пошарово з накладенням на шкіру стягають «пуговчатого» швів для запобігання евентрації.
Кишкові свищі (тонкокишечні), що викликають виснаження дитини, підлягають видаленню разом з несучою їх петлею кишки або, при великій кількості спайок, проводять вимкнення свища шляхом накладення обхідного анастомозу.
Оперативне лікування показано і тим дітям, у яких відбулося відмежування запального процесу: на передній черевній стінці з'являються (частіше в нижніх відділах і клубової області) інфільтрація тканин, гіперемія шкіри, іноді визначається флуктуація. У таких випадках операцію проводять під короткочасним знеболенням.
Техніка операції. Розріз шкіри - над місцем найбільшої флуктуації. Поділ підлягають шарів черевної стінки виробляють дуже обережно, щоб не розкрити кишкові петлі, припаяні до очеревині. Поява гною в рані вказує на розтин абсцесу, порожнину якого пухко тампонують і залишають ніпельний дренаж для введення антибіотиків.
Післяопераційне лікування дітей з первинним перитонітом схоже з застосовуваними при консервативної терапії заходами. Особливості ведення залежать від виду виробленого втручання.
При утворенні кишкових анастомозів діти перебувають на парентеральному харчуванні протягом 2-4 днів. У міру припинення блювоти і ліквідації застійного вмісту в шлунку починають годування через рот по 5-10 мл через 2 год (при першому годуванні вводять 5% розчин глюкози).
Якщо вироблено зашивання передньої черевної стінки після евентрації кишечника, то здійснюють ретельний догляд за післяопераційною раною і спостереження за «пуговчатого» стягивающими швами - перев'язки, туалет, фізіотерапія (можливість повторної евентрації кишечника!). 8 таких випадках показано також активне загальнозміцнюючий і стимулюючий лікування.
Всім дітям протягом 3-4 днів вводять в черевну порожнину антибіотики через ніпельний дренаж-Шви знімають не раніше 10-12-го дня. Стягують «пуговчатого» шви тримають ще 5-7 днів після зняття швів з післяопераційної рани, щоб переконатися в міцності рубця.