На першому місці серед методів діагностики уретероцелє коштує УЗД, за допомогою якого, як правило, вдається оцінити ступінь розширення сечоводу і визначити співвідношення уретероцелє з навколишніми тканинами. При екскреторної урографії можна виявити майже всі ознаки ектопічеського уретероцелє - обструкцію, характерний дефект наповнення, зміщений від центру сечового міхура, але це дослідження може бути зайвими. Поєднання УЗД з мікціонних цистоуретрографія дозволяє виявити рефлюкс в сечовід нижньої половини подвоєною нирки або протилежної нирки; в цих випадках сечоводи контралатеральної нирки також реімплантіруют.
За допомогою УЗД і мікціонних цистоуретрографія можна не тільки виявити уретероцелє, а й визначити його розміри, розташування щодо уретри і товщину стінки. Мікціонних цістоуретрограмми в косій проекції можуть дати додаткову інформацію. Для уточнення показань до гемінефректоміі виробляють нефросцинтиграфии, що дозволяє оцінити функцію обох половин подвоєною нирки. Цистоскопію виконують під час операції і обов'язково при низькому внутрішньоміхуровому тиску, щоб не викликати спадання уретероцелє.
Фактори, що визначають характер і обсяг втручання, наведені в табл 19-1. Найбільш часте втручання - розсічення уретероцелє уздовж нижнього краю через цистоскоп. Це дозволяє не тільки дренувати сечові шляхи і попередити сепсис, а й домогтися лікування, так як більш ніж в половині випадків, особливо при відсутності ектопії гирла сечоводу, подальшої корекції не потрібно.
Якщо у дітей, особливо у новонароджених, у яких уретероцелє ускладнилося сепсисом, розсічення кісти не усуває обструкцію (за даними УЗД) і симптоми захворювання не зникають, вдаються до дренування нирки шляхом черезшкірної пункційної нефростомії, а в нижні сечові шляхи вводять катетер. Іноді необхідна піелостомія або уретеростомія.
Якщо уретероцелє призвело до зниження або припинення функції верхньої половини подвоєною нирки, то негайно розсікають уретероцелє через цистоскоп, щоб усунути обструкцію і симптоми сепсису. Однак розсічення уретероцелє не рекомендується при збереженій функції верхньої половини нирки, так як може виникнути міхурово-сечовідний рефлюкс, який вимагає хірургічної корекції. У цих випадках показані видалення верхнього полюса нирки і дренування дистального відділу сечоводу (див. Табл. 19-1).
Зазвичай не пролабує уретероцелє невеликих розмірів спадается мимовільно після видалення верхнього полюса нирки. Якщо функція верхнього полюса збережена, то на стороні подвоєння виконують уретеропіелостомію або уретероуретеростомію, а в разі міхурово-сечовідного рефлюксу сечовід реімплантіруют в сечовий міхур. Якщо функція верхнього полюса не змінена, то січуть уретероцелє і обидва сечоводу разом реімплантіруют в сечовий міхур.
Таблиця 19.1. Оперативне лікування уретероцелє при подвоєнні сечових шляхів
інтравезікальние реконструкція
Якщо функція верхнього полюса нирки збережена, проводять антибактеріальну терапію для усунення інфекції сечових шляхів, січуть уретероцелє і обидва сечоводу разом реімплантіруют в сечовий міхур.
Рис.1. Перед обробкою операційного поля при цистоскопії уточнюють розташування уретероцелє
А. Положення хворого - на спині. Перед обробкою операційного поля при цистоскопії уточнюють розташування уретероцелє. Не слід переповнювати сечовий міхур, так як це може привести до здавлення уретероцелє або пролабированию назовні і утруднить оцінку його розмірів і розташування.
Розріз. Проводять поперечний розріз в нижніх відділах живота. Можливий альтернативний доступ з косого розрізу по Гібсону в нижньому квадранті живота.
Б. Розкривають сечовий міхур Y-подібним розрізом, який переходить на шийку сечового міхура. У гирлі уретероцелє вводять тонку хлорвінілову трубку. Такі ж трубки встановлюють в гирлі сечоводу, дренирующего нижню половину нирки, і гирло протилежної сечоводу. Трубки фіксують тонкими лигатурами (на малюнку не показані). Накладають 5 швів-держалок навколо гирла уретероцелє і беруть їх одним затискачем. Скальпелем з крючковідним лезом або тонким електроножем розсікають слизову оболонку і підслизову основу на кордоні уретероцелє. У розріз включають і гирло сечоводу, дренирующего нижню половину нирки.
Рис.2. Підтягуючи шви-держалки, піднімають латеральную кордон розрізу
Підтягуючи шви-держалки, піднімають латеральную кордон розрізу і ножицями відокремлюють подслизистую основу від підлягає м'язової оболонки.
Рис.3. Виділяють термінальний відділ обох сечоводів, як при уретеронеоцістостоміі
Виділяють термінальний відділ обох сечоводів, як при уретеронеоцістостоміі. Якщо уретероцелє поширюється на уретру, виділяти його необхідно дуже уважно, так як стінка уретероцелє може зливатися з поверхнею сечоміхурового трикутника. Для більш широкого доступу кінець Y-образного розрізу подовжують на передню стінку до рівня шийки сечового міхура; нижче продовжувати розріз не слід. Мобілізують сечоводи в проксимальному напрямку через сечовідний отвір. Екстравезікальное їх виділення зазвичай не потрібно. Дистальну частину отвору в детрузора вшивають синтетичної розсмоктується ниткою 5-0. Стоншена детрузор при великому уретероцелє зміцнюють додатковими поперечними швами.
Рис.4. Вшивають слизову оболонку і підслизовий шар сечоміхурового трикутника
Вшивають слизову оболонку і підслизовий шар сечоміхурового трикутника. З сечоводів на стороні подвоєння видаляють дренажні трубки. Над гирлом протилежної сечоводу накладають шов-держалку, захоплюючи слизову оболонку і підслизову основу. Піднімають край слизової оболонки, вводять під нього ножиці і формують поперечний тунель до шва-держалки по Коену
Рис.5. Справа наліво проводять зажим по тунелю, захоплюють нитку-держалку, накладену на з'єднані сечоводи
Справа наліво проводять зажим по тунелю, захоплюють нитку-держалку, накладену на з'єднані сечоводи, і укладають їх в тунелі так, щоб не було перекручення або перегину. Сполучені сечоводи підшивають до стінки сечового міхура синтетичної розсмоктується ниткою 5-0, потім накладають шви на початкове Сечоводо отвір в стінці сечового міхура. Інтубація сечоводів не потрібно.
Кукса сечоводу. Культ сечоводу, що залишилася після гемінефректоміі, можна видалити, послідовно виконуючи етапи, описані вище, однак необхідно частково розділити кінці сечоводів на стороні подвоєння, зберігаючи при цьому загальне кровопостачання, а потім сформувати уретеронеоцістоанастомоз з єдиним мочеточником по транстрігональному способу.
При великому уретероцелє, що виходить за межі сечового міхура, тактика лікування залежить від багатьох факторів: стану і віку дитини, клінічної картини, супутнього ураження контралатеральной нирки і нижньої половини подвоєною нирки, стану протилежної сечоводу (двостороннє уретероцелє), наявності або відсутності ниркової недостатності, а також від досвіду хірурга. При ектопічному уретероцелє немає єдиної думки про оптимальну тактику лікування. Після видалення великого уретероцелє, сдавливающего уретру, можуть виникнути труднощі при закритті дефекту стінки сечового міхура.
Консервативне лікування не виправдано, за винятком особливих випадків, так як уретероцелє супроводжується диспластическими змінами і вираженим пошкодженням паренхіми верхньої половини подвоєною нирки. Такі втручання, як уретеропіелостомія, слід вживати лише при наявності єдиної нирки або при двосторонній поразці. Тому у більшості хворих методом вибору є гемінефректомія, яку легко виконати бічним внебрюшінним доступом з резекцією проксимального відділу ураженого сечоводу. У дитини з нефункціонуючої або значно зміненої паренхіми верхньої половини нирки я не рекомендую трансуретральне розсічення уретероцеле, так як це пов'язано з ризиком рефлюксу, в зв'язку з чим може виникнути необхідність у повторній операції.
У таких випадках краще не видаляти уретероцелє, а виконувати резекцію верхнього сегмента нирки. Якщо уретероцелє невеликих розмірів і не пролабирует, воно, як правило, спадає мимовільно після видалення верхнього полюса нирки, тому виконувати другу операцію не доводиться.
Спірним залишається також питання про необхідність видалення уретероцелє після видалення верхнього полюса нирки. Деякі дитячі урологи пропонують в якості стандартної операції повне висічення уретероцеле з великої реконструкцією дна сечового міхура і імплантацією незмінного сечоводу на стороні подвоєння і іноді протилежного сечоводу. Така тактика виправдана при великому уретероцелє, коли підлягає ділянку детрузора атрофовані, при наявності рефлюксу на стороні подвоєння, а також на протилежному боці, коли уретероцелє переходить на уретру. Повний виділення уретероцелє можуть перешкоджати особливо в нижніх його відділах, де воно може виявитися спаяним з шийкою сечового міхура і уретрою.
У цьому випадку показано інтра- і екстравезікальное висічення дистальної частини уретероцелє з мобілізацією сечового міхура. Під час виділення необхідно дотримуватися обережності, щоб не пошкодити сфінктер уретри. При висічення уретероцелє важливо видалити всю стінку його вибухає частини, особливо поблизу шийки сечового міхура і задньої частини уретри, так як вона може, подібно до клапану, викликати обструкцію уретри. Коли видалені всі стінки уретероцелє, необхідні реконструкція уретри і сечоміхурового трикутника, імплантація сечоводу, дренирующего нижню половину подвоєною нирки, а іноді і протилежного сечоводу за способом ПОЛІТАН-Ледбеттера або Коена.
Екстравезікальное видалення дозволяє уникнути можливих пошкоджень уретри або піхви. Вибір операції залежить також від навичок і досвіду хірурга.
В останнє десятиліття з'являється все більше прихильників консервативного підходу, які пропонують резекцію нирки з видаленням відповідного сечоводу до рівня клубових судин, якщо висічення уретероцелє не є обов'язковим. У значної частини хворих при такому підході уретероцелє повністю спадается і зникає рефлюкс в іпсілатеральний сечовід, дренуючих нижній полюс подвоєною нирки. Така операція пов'язана з меншим ризиком, так як реконструкцію сечового міхура не виконують.
Операцію проводять внебрюшінним доступом з бічного розрізу. Культ сечоводів вшивають, а дренують таким чином, щоб сеча, яка залишається в уретероцелє і дистальної частини сечоводу, евакуювалася ретроградно при сечовипусканні і зростанні внутріпузирного тиску. Якщо на тлі обструкції виявлено міхурово-сечовідний рефлюкс або розсічення уретероцелє викликало рефлюкс, то дистальну куксу сечоводу перев'язують. Такий консервативний підхід дає задовільні результати приблизно в 2/3 випадків. Якщо уретероцелє не спадає і продовжує здавлювати уретру або зберігається рефлюкс в сечовід нижнього сегмента нирки, можливі рецидиви інфекції сечових шляхів, інфравезікальная обструкція, освіта дивертикула сечового міхура і міхурово-сечовідний рефлюкс.
Такі ускладнення спостерігаються у 1/3 хворих і вимагають додаткової операції надлобковим доступом в якості 2-го етапу лікування. При консервативному підході повну реконструкцію виконують як окрему операцію в більш сприятливих і безпечних умовах і тільки у тих хворих, яким вона необхідна. Завдяки застосуванню УЗД в пренатальному періоді все більше захворювань нирок вдається діагностувати до того, як вони проявляться клінічно.
У новонароджених і грудних дітей також застосовують ендоскопічне розсічення безсимптомних уретероцелє, виявлених при УЗД. При цьому роблять невеликий горизонтальний розріз біля основи уретероцелє; таке втручання, як правило, не призводить до рефлюксу, забезпечує адекватне дренування і дозволяє зберегти життєздатність нирки з 1 або 2 чашечно-мискової системи.