(Embryotomia)
Ембріотомія - будь-яка операція, що має на меті зруйнувати частини плоду, зменшити його обсяг і зробити можливим його вилучення через природні родові шляхи. Плодоразрушающие операції відносяться до одних з найдавніших в акушерстві. Їх застосовували навіть на живому плоді. Розвиток акушерства і особливо вдосконалення техніки кесаревого розтину значно знизили частоту плодоразрушающіх операцій. У сучасному акушерстві вони можливі виключно на мертвому плоді.
До плодоразрушающей операціями доводиться вдаватися в тих випадках, коли витяг не зменшення в обсязі плоду через природні родові шляхи пов'язане з великим ризиком для матері. Проводять їх тільки на мертвому плоді. Лише в окремих випадках буває необхідно провести їх і на живому плоді. У таких випадках мова йде зазвичай про потворність плоду (різка гідроцефалія) або про тяжкі ускладнення пологів, що загрожують життю породіллі (небезпека виникнення свищів, розриву матки та ін.), Якщо при цьому немає умов для розродження іншими способами.
Типові плодоразрушающие операції: краніотомія, краніоклазія, декапитация і клейдотомія.
краніотомії
(Craniotomia)
Краніотомії називають операцію порушення цілості черепа плода. Вона складається з перфорації голівки і видалення з неї мозку. Для виконання краніотомії необхідні наступні інструменти: піхвове дзеркало з підйомниками, щипці Мюзо (або кульові), ножиці, перфоратор (списоподібний - Бло або трепановідний - Феноменова), кюретка, краніокласт Брауна.
Показання
- загрозливий розрив матки;
- обмеження м'яких тканин родового каналу (загроза свища);
- неможливість отримати подальшу головку при пологах в тазовому передлежанні;
- важкий стан породіллі, яка потребує негайного розродження або прискорення пологів;
УМОВИ
- смерть плоду;
- стан родових шляхів, що допускає народження через них зменшеним в обсязі плодом;
- відкриття маточного зіва не менше ніж на шість см;
- відсутність плодового міхура;
- щільна фіксація головки.
ПІДГОТОВКА ДО ОПЕРАЦІЇ
Положення породіллі і її підготовка звичайні, як і при інших вагінальних операціях. Необхідний глибокий наркоз, якщо до цього немає протипоказань. Він необхідний не тільки для знеболювання, але і для розслаблення черевної стінки і матки. Операцію проводять сидячи.
ТЕХНІКА ОПЕРАЦІЇ
Перший момент - оголення головки за допомогою плоских акушерських піхвових дзеркал, після чого видно матковий зів і головка.
Другий момент - розсічення м'яких тканин головки. Для цього шкіру головки захоплюють в центрі двома парами міцних двозубця або кульових щипців, натягують і розсікають між ними на 2-3 см ножицями або скальпелем. Розріз вигідніше зробити перпендикулярно до стрілоподібним шву. Краї розрізу відвертають в бік, внаслідок чого оголюється кістка або фіброзна тканина (джерельце, шов). Початківцю лікаря вигідніше перфорувати головку в області швів або джерельця. Вони можуть бути легко оголені, якщо вказівним пальцем, підведеними під краю розрізу, відшарувати шкіру в ту і в іншу сторону.
Третій момент - пробуравліваніе головки. Натягуючи кульові щипці, досягають додаткової фіксації головки, в чому допомагає асистент, який фіксує голівку плода до входу в таз. Після цього беруть в праву руку перфоратор, приставляють списом до центру головки, до шву або джерельця таким чином, щоб вісь інструменту була спрямована на головку прямо (перпендикулярно), а не навскіс. При лобовому і особовому передлежанні краще приставити перфоратор до лобового шву або до очниці.
Перфорацію виробляють обережними буравящими рухами, поки найбільш широка частина списа перфоратора не зрівняли з краями перфораційного отвори. Не слід проводити проколюють або штовхають руху, так як вони можуть бути причиною зісковзування списи з головки, яке може завдати породіллі небезпечну травму. Після цього обидві рукоятки перфоратора Бло зближують, гострі ж краю списи розводять в сторони. Зближуючи і розсуваючи їх в різних напрямках, утворюють на черепі 4-5 розрізів. Розставивши тепер списи до відмови, виробляють ними обертальні рухи на рівні країв перфораційного отвору, який стає прохідним для 1,5-2 пальців.
Четвертий момент - видалення головного мозку. Вглиб черепа вводять через утворений отвір велику тупу ложку, за допомогою якої руйнують і вичерпують мозок (ексцеребрація). Особливу увагу звертають на руйнування довгастого мозку. Зруйнований мозок може бути видалений шляхом вимивання стерильним розчином через катетер, введений в порожнину черепа.
На цьому операція перфорації головки закінчують.
Якщо перфорація була проведена при недостатньому розкритті маточного зіва, вагінальні дзеркала видаляють, залишають накладені на шкіру кульові щипці. Потім кільця щипців зближують і зав'язують марлевим бинтом, який перекидають через блок, прикріплений до ліжка, і до нього підвішують вантаж в 300-500 м тобто за перфорацією головки слід операція накладення шкірно-головних щипців по Уїлт-Іванову.
Якщо стан породіллі дозволяє, а родова діяльність задовільна, пологи можуть бути надані силам природи. В іншому випадку, як тільки настає повне або майже повне розкриття зіву, пологи закінчують за допомогою кразіоклазіі.
Краніотомія наступної голівки
Якщо спроба витягнути плід при тазових передлежання не вдалася, і плід загинув, або якщо утруднення з витяганням пов'язано з гідроцефалією, необхідно припинити подальші спроби вивести головку плоду з родового каналу. У таких випадках роблять перфорацію подальшої головки з ексцеребраціі.
Техніка операції. Помічник відтягує за ніжку тулуб плода круто вниз, вводячи пластинчатое дзеркало між потилицею плоду і передньою стінкою піхви. Під захистом дзеркала розсікають шкіру головки. Пальцем руки, підведеної під ділянку розсіченою шкіри, її отслаивают від кістки до тих пір, поки не буде виявлено великий потиличний отвір. До нього приставляють спис перфоратора і пробуравлівают отвір в черепі. Цю маніпуляції, як і наступні, роблять так само і в тому ж порядку, як при перфорації передлежачої головки.
Якщо спроба визначення великий потиличний отвір, перфорації голівки виробляють на місці переходу шиї в потилицю. Що спали після ексцеребраціі головку легко видалити з родового каналу.
краніоклазія
(Cranioclasia)
Краніоклазія називають операцію вилучення перфорованої і зменшеною в обсязі голівки плоду за допомогою спеціального інструменту - краніокласта. Краніокласт складається з двох перехресних і замикаються в центрі гілок. Він влаштований за принципом акушерських щипців. Ложки мають вигин, відповідний головний кривизні. Одна з ложок суцільна і має нерівність на опуклій поверхні. Вона призначена для введення в порожнину черепа. Інша ложка, закінчать, призначена для обхвату головки зовні. Рукоятки забезпечені гачками Буша, міцним, стискає апаратом - вінтогаечним запором.
Показання
Показання до операції, підготовка породіллі та її положення на операційному столі ті ж, що і при операції краніотомії.
УМОВИ
При повному або майже повне відкриття маткового зіва; інші умови ті ж, що при краніотомії.
ТЕХНІКА ОПЕРАЦІЇ
Перший момент - введення і розміщення ложок. У піхві вводять полуруку. Під її контролем, щоб не поранити стінки піхви, через перфораційні отвір в головці вводять в порожнину черепа якомога глибше перший внутрішню ложку краніокласта, звернену опуклістю до лиця (тільки в крайньому випадку до потилиці) плода. Рукоятку краніокласта передають помічникові. Зовнішню (закінчать) ложку краніокласта вводять по тим же правилам, як і другу ложку акушерських щипців. Під контролем введеної в піхву лівої полуруку (щоб не поранити піхву і не затиснути між головкою і краніокластом край маточного зіва) ложку накладають на зовнішню поверхню головки, відповідно до положення ложки, введеної в порожнину черепа (гачки Буша).
Другий момент - замикання гілок. Для цього вирізку замку зовнішньої гілки надягають на шпенек внутрішньої гілки, на рукоятки надягають стискає гвинт і загвинчують його до відмови. Введеної в піхву полурукой перевіряють правильність накладення краніокласта. Правильно накладений краніокласт повинен щільно стискати лицьову частину черепа, де кістки з'єднані значно міцніше, ніж в інших частинах черепа, в крайньому випадку - потиличну.
Третій момент - витяг головки. Характер і напрямок тракції такі ж, як і при витяганні головки щипцями. Під час потягів, пальпаторно перевіряють, чи не пошкоджують чи материнські тканини уламки кісток черепа, які виступають з перфораційного отвори, які не відривають чи краніокластом кістки черепа, як це нерідко буває, коли ложки накладають біпаріетально або недостатньо глибоко. Якщо це ускладнення виявлено, краніопласт знімають і ложки вводять знову глибше, захоплюючи особа або потилицю.
Четвертий момент - зняття краніокласта. Краніокласт знімають, як тільки головка виведена із статевої щілини; подальше вилучення плода проводять звичайним способом.
декапітація
(Decapitatio)
Сутність операції випливає з самої назви - обезглавлення плоду.
Запущене поперечне положення плода.
- повне або майже повне відкриття маткового зіва;
- відсутність плодового міхура;
- доступність шиї плода для досліджує руки;
- стан родових шляхів, що допускає народження через них зменшеного в обсязі плоду (справжня кон'югата не менше 6 см, відсутність в піхву різко звужують його рубців).
ПІДГОТОВКА ДО ОПЕРАЦІЇ
Підготовка породіллі і її положення на операційному столі, як і при інших вагінальних операціях. Необхідний глибокий наркоз.
Декапітацію виробляють декапітаційний гачком Брауна. Він складається з масивного металевого стержня, зігнутого на одному кінці під гострим кутом у вигляді гачка, що закінчується пуговчатий потовщенням. Другий кінець є рукояткою і має вигляд масивної поперечини.
ТЕХНІКА ОПЕРАЦІЇ
Перший момент - введення і розміщення декапітаціонного гачка. Він складається з наступних моментів: загарбання помічником випала ручки і відтягування її вниз і в бік, протилежний тому, де розташована головка, поки плечової поясом і шия плода не опустяться нижче декапітаціонного гачка; якщо запущене поперечне положення не супроводжується випаданням ручки, безпосередньо приступають до наступного моменту; введення в родові шляхи всієї руки і загарбання шиї плоду великим пальцем (спереду), вказівним і середнім пальцями (ззаду); введення в родові шляхи декапітаціонного гачка по долонній поверхні внутрішньої руки акушера і його надягання на шию плода - гачок проводять по великому пальцю спереду шиї і надягають на неї зверху. Для охоплення шиї плода краще користуватися лівою рукою, правою ж працювати рукояткою декапітаціонного гачка.
Другий момент - власне декапитация. Помічник виробляє тиск на головку, прагнучи наблизити її до серединної лінії живота і тут фіксувати. Таким чином, головка з одного боку фіксована внутрішньої рукою, що лежить на шиї плода, а з іншого - через черевну стінку рукою помічника. Після цього лікар, що робить операцію, сильно тягне інструмент на себе і донизу. Гачок при цьому щільно лягає на хребет і добре тут фіксується. Зовнішня рука повертає за рукоятку гачок по його поздовжній осі на 90 ° то в одну, то в іншу сторону, поки не відбудеться перелом хребта. Весь цей час і в подальшому внутрішня рука невідступно стежить за тим, щоб кінець гачка не поранив материнських тканин. Про завершення перелому хребта дізнаються по характерному хрускоту. Головка з'єднана тепер з тулубом тільки м'якими тканинами. Потягом за гачок або за випала ручку м'які тканини шиї зводять якомога нижче і розсікають під контролем пальця або очі довгими міцними ножицями з закругленими кінцями, поки головка повністю не відокремиться від тулуба. Декапітація на цьому закінчується, і гачок виводять з родових шляхів тим же способом.
Третій момент - витяг розчленованого плоду. Обезголовлене тулуб легко витягують потягуванням за ручку. Частина, що залишилася в матці головка може бути залучена в такий спосіб. Помічник тисне на дно матки, поки голівка не встановиться над входом. У піхві вводять дзеркало і міцними двозубця захоплюють і витягують головку. Ще краще увійти в порожнину матки рукою і ввести в рот плода зігнутий вказівний палець і таким чином вивести головку назовні. Введена в порожнину матки рука, крім того, перевіряє цілість стінок матки, у чому дуже важливо переконатися після такої грубої і небезпечною операції, який є декапитация.
клейдотомія
(Cleidotomia)
Клейдотомія називають операцію розтину ключиці плода.
Показання
Операцію проводять тільки на мертвому плоді в тих випадках, коли внаслідок великих розмірів плічок, вони затримуються в родовому каналі і цим припиняють народження плода. Таке ускладнення найчастіше спостерігають під час пологів при тазовому передлежанні, але можливо і при головне передлежання (великий плід, помилки при акушерському посібнику). Проводять гострим шляхом (ножиці) на мертвому плоді і тупим (пальцем) на живому плоді.
ТЕХНІКА ОПЕРАЦІЇ
Техніка операції розроблена Н.Н.Феноменовим, який дав їй назву. Під контролем чотирьох пальців лівої руки лікар проникає кінчиком міцних ножиць з закругленими кінцями до тієї ключиці, яка розташована ближче, і одним-двома ударами розсікає (ламає) її. Після цього плечовий пояс спадается і легко проходить через родовий канал. Якщо це не відбулося, тоді розсікають і другу ключицю.
Результати всіх перерахованих вище плодоразрушающіх операцій залежать головним чином від ускладнень пологів, які послужили приводом до їх виробництва.
До атипическим плодоразрушающей операцій відносять: екзентерацію (видалення нутрощів плоду), спонділотомію (розсічення хребетного стовпа) і ін.
МОЖЛИВІ УСКЛАДНЕННЯ ПІД ЧАС ВИКОНАННЯ плодоразрушающей ОПЕРАЦІЙ
Найбільш серйозні ускладнення при виробництві плодоразрушающіх операцій пов'язані з ковзанням гострих інструментів, якими їх виробляють, в результаті чого виникає травма внутрішніх статевих органів породіллі і навіть травми сусідніх органів (прямої кишки, сечового міхура і т.п.).
Для попередження можливого травматизму необхідно строго дотримуватися техніки виконання операції і виробляти їх, коли це можливо, під контролем зору. Обов'язковою умовою є досить глибокий наркоз, що виключає рухову активність породіллі.