плодоразрушающей ОПЕРАЦІЇ
Плодоразрушающие операції (синонім ембріотомія) - це акушерські операції, метою яких є зменшення обсягу і розмірів плода для його вилучення через природні родові шляхи.
Ембріотомію в сучасному акушерській практиці проводять переважно на мертвому плоді; при живому дитині вони допустимі тільки при неможливості його народження через природні родові шляхи і відсутності умов для розродження шляхом КС або накладення акушерських щипців.
До плодоразрушающей операцій відносять краніотомії, Декапітацію, евісцерація, евентерацію, екзентерацію, спонділотомію і клейдотомію.
краніотомії
Краніотомія (грец. Сranion - череп, tome - розріз, розтин) - акушерська плодоразрушающая операція, яка полягає в перфорації голівки плоду з подальшим видаленням речовини головного мозку.
Показаннями для краніотомії служать:
· Різке невідповідність розмірів таза вагітної і голівки плоду, виявлене в II періоді пологів;
· Смерть плоду під час пологів при наявності іншої акушерської патології (слабкість пологової діяльності);
· Разгибательное передлежання плода (лобне, передній вид лицьового);
· Гігантські розміри голівки плоду (гідроцефалія);
· Неможливість отримати головку при пологах в тазовому передлежанні.
Протипоказання
Протипоказанням для краніотомії є отсутстввіе пунктів, представлених в умовах для проведення краніотомії.
УМОВИ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ОПЕРАЦІЇ
Існує кілька умов для проведення операції:
· Смерть плоду;
· Відсутність абсолютного звуження тазу (справжня кон'югата більше 6,5 см);
· Достатня розкриття маткового зіву (не менше 6 см);
· Відсутність плодового міхура;
· Головне передлежання плода, щільна фіксація головки.
ПІДГОТОВКА ДО ОПЕРАЦІЇ
Для виконання краніотомії необхідні наступні інструменти: піхвове дзеркало з підйомниками, щипці Мюзе (або кульові), ножиці, перфоратор (списоподібний - Бло або трепановідний - Феноменова), кюретка, краніокласт Брауна.
Положення породіллі і її підготовка звичайні, як і при інших вагінальних операціях. Операцію проводять сидячи.
МЕТОДИ ЗНЕБОЛЮВАННЯ
Якщо немає протипоказань, операцію слід робити під глибоким наркозом, який необхідний не тільки для знеболювання, але і для розслаблення черевної стінки і матки.
ТЕХНІКА ОПЕРАЦІЇ
Перший момент - оголення головки за допомогою плоских акушерських піхвових дзеркал.
Другий момент - розсічення м'яких тканин головки. Для цього шкіру головки захоплюють в центрі двома парами міцних двозубця або кульових щипців, натягують і розсікають між ними на 2-3 см ножицями або скальпелем.
Розріз вигідніше зробити перпендикулярно до стрілоподібним шву. Краї розрізу відвертають в бік, оголюючи кістку або фіброзну тканину (джерельце, шов).
Третій момент - перфорація; полягає в пробуравліваніі головки. Натягуючи кульові щипці, досягають додаткової фіксації головки, в чому допомагає асистент, який фіксує голівку плода до входу в таз. Після цього беруть в праву руку перфоратор, приставляють списом до центру головки, до шву або джерельця таким чином, щоб вісь інструменту була спрямована на головку перпендикулярно, а не навскіс. При лобовому і особовому передлежанні краще приставити перфоратор до лобового шву або до очниці.
Перфорацію виробляють обережними буравящими рухами, поки найбільш широка частина списа перфоратора не зрівняли з краями перфораційного отвори. Не слід проводити проколюють або штовхають руху, так як це може послужити причиною зісковзування списи з головки. Після цього обидві рукоятки перфоратора Бло зближують, гострі ж краю списи розводять в сторони. Зближуючи і розсуваючи їх в різних напрямках, утворюють на черепі 4-5 розрізів. Розставивши тепер списи до відмови, виробляють ними обертальні рухи на рівні країв перфораційного отвору, який стає прохідним для 1-2 пальців.
Четвертий момент - ексцеребрація (видалення головного мозку). Вглиб черепа через утворене отвір вводять велику тупу ложку, за допомогою якої руйнують і вичерпують мозок. Особливу увагу звертають на руйнування довгастого мозку. Зруйнований мозок видаляють шляхом вимивання стерильним фізіологічним розчином натрію хлориду через катетер, введений в порожнину черепа.
Якщо перфорація була проведена при недостатньому розкритті маточного зіва, вагінальні дзеркала видаляють, залишаючи накладені на шкіру кульові щипці. Потім кільця щипців зближують і зав'язують марлевим бинтом, який перекидають через блок, прикріплений до ліжка; до нього підвішують вантаж в 300-500 г. При повному або майже повному розкритті маткового зіва пологи закінчують за допомогою краніоклазія.
Краніоклазія - витяг перфорованої і зменшеною в обсязі голівки плоду за допомогою краніокласта.
Краніокласт складається з двох перехресних і замикаються в центрі гілок і влаштований за принципом акушерських щипців. Ложки мають вигин, відповідний кривизні головки. Одна з ложок суцільна і має нерівність на опуклій поверхні; вона призначена для введення в порожнину черепа. Інша ложка (закінчать) призначена для обхвату головки зовні. Рукоятки забезпечені гачками Буша, міцним стискає апаратом з гвинта і гайки.
Перший момент - введення і розміщення ложок. Під контролем руки (щоб не поранити стінки піхви) через перфораційні отвір в головці в порожнину черепа вводять якомога глибше перший внутрішню ложку краніокласта, звернену опуклістю до лиця (тільки в крайньому випадку до потилиці) плода. Рукоятку краніокласта передають асистенту. Зовнішню (закінчать) ложку краніокласта вводять по тим же правилам, як і другу ложку акушерських щипців. Під контролем введеної в піхву лівої руки (щоб не поранити піхву і не затиснути між головкою і краніокластом край маточного зіва) закінчать ложку накладають на зовнішню поверхню головки, відповідно до положення ложки, введеної в порожнину черепа (гачки Буша).
Другий момент - замикання гілок. Вирізку замку зовнішньої гілки надягають на шпенёк внутрішньої гілки, а на рукоятки - стискає гвинт і загвинчують його до відмови. Ще раз рукою перевіряють правильність накладення краніокласта. Правильно накладений краніокласт повинен щільно стискати лицьову частину черепа, де кістки з'єднані значно міцніше, ніж в інших частинах черепа; в крайньому випадку це може бути і потилична кістка.
Третій момент - витяг головки. Характер і напрямок тракції такі ж, як і при витяганні головки щипцями. Під час вилучення пальпаторно перевіряють, чи не пошкоджують чи материнські тканини уламки кісток черепа, які виступають з перфораційного отвори, які не відривають чи краніокластом кістки черепа, як це нерідко буває, коли ложки накладають біпаріетально або недостатньо глибоко. Якщо це ускладнення виявлено, краніокласт знімають і ложки вводять знову глибше, захоплюючи особа або потилицю.
Четвертий момент - зняття краніокласта. Краніокласт знімають, як тільки головка виведена із статевої щілини.
Подальше витягання плоду виробляють звичайним способом.
декапітація
Декапітація (decapitatio) - операція відділення голівки плоду від тулуба в області шийних хребців. Вкрай важка і травматична операція. В даний час навіть при мертвому плода замінюється КС.
Показанням до операції служить запущене поперечне положення плода.
Протипоказання
· Неповне відкриття маткового зіва;
· Відсутність шиї плода для досліджує руки;
· Справжня кон'югата менше 6-6,5 см;
· Наявність в піхву різко звужують його рубців;
· Предлежание плаценти;
· Маточне кроотеченіе;
· Рубець на матці;
· Пороки розвитку і пухлини матки (дворога матка).
УМОВИ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ОПЕРАЦІЇ
Існує кілька умов для декапитации:
· Повне або майже повне відкриття маткового зіва;
· Відсутність плодового міхура;
· Доступність шиї плода для досліджує руки;
· Стан родових шляхів, що допускає народження через них зменшеного в обсязі плоду (справжня кон'югата не менше 6-6,5 см, відсутність в піхву різко звужують його рубців).
ПІДГОТОВКА ДО ОПЕРАЦІЇ
Підготовка породіллі і її положення на операційному столі, як і при інших вагінальних операціях.
Декапітацію виробляють декапітаційний гачком Брауна. Він складається з масивного металевого стержня, зігнутого на одному кінці під гострим кутом у вигляді гачка, що закінчується пуговчатий потовщенням. Другий кінець служить рукояткою і має вигляд масивної поперечини.
МЕТОДИ ЗНЕБОЛЮВАННЯ
Для проведення операції необхідний глибокий наркоз.
ТЕХНІКА ОПЕРАЦІЇ
Перший момент - введення і розміщення декапітаціонного гачка складається з загарбання помічником випала ручки плода і відтягування її вниз і в бік, протилежний тому, де розташована головка, поки плечовий пояс і шия плода не опустяться нижче декапітаціонного гачка. Якщо запущене поперечне положення не супроводжується випаданням ручки, безпосередньо приступають до наступного моменту - введення в родові шляхи всієї руки і загарбання шиї плоду великим пальцем (спереду), вказівним і середнім пальцями (ззаду). Потім в родові шляхи вводять декапітаційний гачок по долонній поверхні внутрішньої руки і надягають його на шию плода (гачок проводять по великому пальцю спереду шиї і надягають на неї зверху). Для охоплення шиї плода краще користуватися лівою рукою, правою ж працювати рукояткою декапітаціонного гачка.
Другий момент - власне декапитация. Помічник виробляє тиск на головку, прагнучи наблизити її до серединної лінії живота і зафіксувати. Таким чином, головка з одного боку фіксована внутрішньої рукою, що лежить на шиї плода, а з іншого - через черевну стінку рукою помічника. Після цього лікар, що робить операцію, сильно тягне інструмент на себе і донизу. Гачок при цьому щільно лягає на хребет і добре тут фіксується. Зовнішня рука повертає за рукоятку гачок по його поздовжній осі на 90 ° то в одну, то в іншу сторону, поки не відбудеться перелом хребта. Весь цей час і в подальшому внутрішня рука невідступно стежить за тим, щоб кінець гачка не поранив материнських тканин. Про завершення перелому хребта дізнаються по характерному хрускоту. Головка з'єднана тепер з тулубом тільки м'якими тканинами. Потягом за гачок або за випала ручку м'які тканини шиї зводять якомога нижче і розсікають під контролем пальця або очі довгими міцними ножицями з закругленими кінцями, поки головка повністю не відокремиться від тулуба. Декапітацію на цьому закінчують і виводять гачок з родових шляхів тим же способом.
Третій момент - витяг розчленованого плоду. Обезголовлене тулуб легко витягують потягуванням за ручку. Частина, що залишилася в матці головка може бути залучена в такий спосіб. Помічник тисне на дно матки, поки голівка не встановиться над входом. У піхві вводять дзеркало і міцними двозубця захоплюють і витягують головку. Ще краще увійти в порожнину матки рукою і ввести в рот плода зігнутий вказівний палець і таким чином вивести головку назовні.
клейдотомія
Клейдотомія (cleidotomia; грец. Kleis - ключиця, tome - різання, розсічення) - операція розтину ключиці плода з метою зменшення обсягу плечового пояса для полегшення його прорізування при пологах.
Операцію проводять тільки на мертвому плоді в тих випадках, коли немає можливості вивести плечики крупного або гігантського плоду.
Протипоказання
· Живий плід;
· Справжня кон'югату менше 6-6,5 см;
· Наявність у піхві звужують його рубців або утворень;
· Передлежання плаценти;
· Маткова кровотеча.
УМОВИ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ОПЕРАЦІЇ
· Повне або майже повне відкриття маткового зіва;
· Відсутність плодового міхура;
· Доступність ключиці плода для досліджує руки;
· Стан родових шляхів, що допускає народження через них зменшеного в обсязі плоду (справжня кон'югата не менше 6-6,5 см, відсутність в піхву різко звужують його рубців).
ПІДГОТОВКА ДО ОПЕРАЦІЇ
Спеціальної підготовки до операції не потрібно. Пацієнтка перебуває на рохмановской ліжка в малій операційній. Операція може проводитися без наркозу або під наркозом.
МЕТОДИ ЗНЕБОЛЮВАННЯ
Загальна анестезія (внутрішньовенний наркоз) або продовжена регіонарна анестезія.
ТЕХНІКА ОПЕРАЦІЇ
Техніка операції розроблена М.М. Феноменова. Під контролем чотирьох пальців лівої руки лікар проникає кінчиком міцних ножиць із закругленими кінцями до тієї ключиці, яка розташована ближче, і одним / двома ударами розсікає (ламає) її. Після цього плечовий пояс спадается і легко проходить через родовий канал. Якщо цього не відбулося, тоді розсікають і другу ключицю.
Евісцерація, евентерацію І екзентерація
Евісцерація, евентерацію і екзентерація - операції спорожнення грудної та черевної порожнини плода від нутрощів для зменшення їх обсягу.
Показання та умови проведення даних операцій ті ж, що і при декапитации.
Протипоказання
· Живий плід.
· Справжня кон'югата менше 6-6,5 см.
· Наявність в піхву звужують його рубців або утворень.
· Предлежание плаценти.
· Маточне кровотеча.
УМОВИ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ОПЕРАЦІЇ
· Повне або майже повне відкриття маткового зіва.
· Відсутність плодового міхура.
· Стан родових шляхів, що допускає народження через них зменшеного в обсязі плоду (справжня кон'югата не менше 6-6,5 см, відсутність в піхву різко звужують його рубців).
ПІДГОТОВКА ДО ОПЕРАЦІЇ
Так як дана операція не є плановою, спеціальної підготовки не потрібно. Пацієнтка перебуває на Рахманівському ліжка в малій операційній. Операція може проводитися без наркозу або під наркозом.
МЕТОДИ ЗНЕБОЛЮВАННЯ
Загальна анестезія (внутрішньовенний наркоз).
ТЕХНІКА ОПЕРАЦІЇ
Перфоратором або ножицями роблять щелеобразнимі надріз в найбільш доступному місці грудей або живота.
Зроблений отвір розширюють і витягають нутрощі корнцангом або кістковими щипцями. Після повного видалення нутрощів плід витягується легко.
СПОНДІЛОТОМІЯ
Спонділотомія (spondуlos - хребець, tome - розсічення) - операція розтину хребта плода, виконувана при запущеному поперечному положенні плода. Найчастіше цю операцію роблять як допоміжну при проведенні евісцераціі.
Запущене поперечне положення плода.
Протипоказання
· Живий плід.
· Справжня кон'югата менше 6-6,5 см.
· Наявність в піхву звужують його рубців або утворень.
· Предлежание плаценти.
· Маточне кровотеча.
УМОВИ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ОПЕРАЦІЇ
· Повне або майже повне відкриття маткового зіва.
· Відсутність плодового міхура.
· Стан родових шляхів, що допускає народження через них зменшеного в обсязі плоду (справжня кон'югата не менше 6-6,5 см, відсутність в піхву різко звужують його рубців).
ПІДГОТОВКА ДО ОПЕРАЦІЇ
Так як дана операція не є плановою, спеціальної підготовки не потрібно. Пацієнтка перебуває на Рахманівському ліжка в малій операційній. Операція може проводитися без наркозу або під наркозом.
МЕТОДИ ЗНЕБОЛЮВАННЯ
Загальна анестезія (внутрішньовенний наркоз) або продовжена регіонарна анестезія.
ТЕХНІКА ОПЕРАЦІЇ
Під захистом пальців лівої руки ножицями Феноменова або Зибольда розрізають зв'язки між окремими хребцями, розкривають тулуб плода, видаляють нутрощі і перерізають хребет.
Ускладнення, ЩО ВИНИКАЮТЬ ПРИ ПРОВЕДЕННІ плодоразрушающей ОПЕРАЦІЙ, І ПОДАЛЬШИЙ ВЕДЕННЯ
Ускладнення
Найбільш серйозні ускладнення при виконанні плодоразрушающіх операцій пов'язані з ковзанням гострих інструментів, якими їх виробляють, що призводить до травм внутрішніх статевих органів породіллі, а також травм сусідніх органів (прямої кишки, сечового міхура та ін.).
Для попередження можливого травматизму необхідно строго дотримуватися техніки виконання операцій і виробляти їх, коли це можливо, під контролем зору. Обов'язковою умовою вважають досить глибокий наркоз, що виключає рухову активність породіллі.
ОСОБЛИВОСТІ ВЕДЕННЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ПЕРІОДУ
У всіх випадках пологів, що закінчуються плодоразрушающей операціями, необхідно після народження посліду провести ручне обстеження стінок матки, оглянути піхву і шийку матки за допомогою піхвових дзеркал, щоб встановити їх цілість. На закінчення виконують катетеризацію сечового міхура для виключення ушкоджень сечовивідних шляхів. Пацієнтці призначають антибактеріальну терапію під контролем клініколабораторного обстеження.
ІНФОРМАЦІЯ ДЛЯ ПАЦІЄНТКИ
В даний час плодоразрушающие операції проводяться нечасто в зв'язку з достатнім розвитком акушерсько гінекологічної служби та розширенням показань для оперативного розродження шляхом операції КС.
Передбачати необхідність проведення плодоразрушающіх операцій при доношеною вагітності вкрай складно, а їх висока частота може свідчити про недостатню кваліфікацію лікувального закладу. До 28 тижнів вагітності плодоразрушающие операції проводяться при необхідності переривання вагітності за медичними показаннями (множинні ВВР плода, антенатальна загибель плода).