Показаннями до проведення тромболізису є: Наявність типового ангінозного нападу тривалістю не менше 30 хвилин, не знімається прийомом нітрогліцерину, від початку виникнення якого пройшло не більше 12 годин. Зміни на ЕКГ: підйом сегмента ST мінімум на 0,1 мВ не менше ніж в двох відведеннях; гостро виникла блокада лівої ніжки пучка Гіса в перші 12 годин від моменту виникнення ІМ. Відсутність абсолютних протипоказань.
Протипоказання до проведення тромболізису поділяють на абсолютні і відносні.
Абсолютні: гострі кровотечі, а також захворювання з високим ризиком їх виникнення - геморагічний інсульт або інсульт невідомого генезу, внутрішньочерепна пухлина або аневризма, ішемічний інсульт в попередні 6 міс. недавня (в попередні 3 тижні) велика травма / операція / травма голови, геморагічні діатези; аневризма аорти; гастроінтестинальні кровотечі в попередньому місяці, неконтрольована артеріальна гіпертензія.
Відносні: Виразкова хвороба шлунка або дванадцятипалої кишки в стадії загострення або з кровотечею в анамнезі. Недавня пункція великого, недоступного притиснення судини. Тривала (більше 10 хв) або травматична сердечнолегочная реанімація. Транзиторна ішемічна атака в попередні 6 місяців. Значні порушення функції печінки і нирок, злоякісні пухлини з метастазами. Прийом пероральних антикоагулянтів. Інфекційний ендокардит. Застосування володіють антигенними властивостями тромболітичні коштів (стрептокінази і аністреплази) вже через 5 днів і далі протягом 12-24 місяців після їх першої інфузії. Необхідність хірургічного втручання.
Гострі форми серцевої недостатності (набряк легенів і кардіогенний шок) не є протипоказанням до проведення тромболітичної терапії. Необхідно зауважити, що застосування тромболітиків коштів при кардіогенному шоці може бути ефективним за умови попереднього підвищення систолічного артеріального тиску.
Еталонним методом оцінки кровотоку в інфарктзавісімой коронарної артерії є коронарографія, яка виконується на 90-й хвилині від початку тромболітичної терапії. До неінвазивним критеріям ефективності тромболізису відносять: швидке купірування больового синдрому, поява під час тромболізису репер- фузіонних аритмій, швидку еволюцію змін ЕКГ, в першу чергу зниження сегмента ST, прискорену динаміку кардіоспеціфічних біохімічних маркерів некрозу (МВ-КФК, міоглобіну).
Незважаючи на тонкі відмінності в механізмах дії, все тром- болітікі перетворюють плазміноген в активний плазмін, відповідальний за розщеплення фібринового компонента тромбу.
За часом появи в клінічній практиці розрізняють фибринолитические препарати трьох поколінь. Перше покоління: стрептокіназа, урокіназа, плазмін (фібринолізин), Стафілокіназа. Друге покоління: тканинний активатор плазміногену (ТАП), проурокиназа, анізолірованний комплекс стрептокінази з плазміногеном (АПСАК). Третє покоління: мутантні форми ТАП і урокінази, химерні сполуки, біспеціфіческіе агенти, одним з компонентів яких є моноклональні антитіла до фібрину або тромбоцитам, активатор плазміногену кажанів-вампірів, рекомбінантний Стафілокіназа.
За механізмом дії розрізняють фібрінонеспеціфічние і фібріноспеціфічності тромболітики. Перші однаково активують як вільно циркулює в кровотоці плазминоген, так і пов'язаний з фібрином. Другі впливають переважно на пов'язаний плазміноген, який знаходиться на поверхні тромбу, маючи більш вираженою здатністю розчиняти тромб і в той же час викликаючи менш виражені зміни інших факторів гемостазу.
Основні тромболітичні препарати і режими їх введення представлені в табл. 2.
Класичним представником фібрінонеспеціфічних тромбоцитопенія літики є стрептокіназа, що представляє собою білкове з'єднання, що отримується з бета-гемолітичного стрептокока. Вона діє як непрямий активатор перетворення плазміногену в плаз- хв завдяки тому, що одна її молекула ковалентно зв'язується з однією молекулою плазміногену з утворенням активного комплексу плазміногену. Останній бере участь в механізмі конверсії другий молекули плазміногену в протеолітичний фермент плазмін. При введенні стрептокінази рівень фібриногену в плазмі знижується протягом 24-36 годин. Введення стрептокінази забезпечує відновлення прохідності інфарктзавісімой коронарної артерії в 54-60% випадків.
Побічні ефекти: кровотечі у внутрішні органи і в підшкірні тканини, розрив серця, повторні ІМ, аритмії, анафілаксія, набряк легенів, гіпотонія, задишка, головний біль, біль в спині, гіпертоксичні, висип, лихоманка.
АПСАК (аністреплаза) являє собою комплекс стрептокінази і людського плазміногену. АПСАК має ряд переваг перед стрептокіназою: його активна ділянка тимчасово хімічно захищений за допомогою ацілблокірующіх груп; йому властивий контрольований і пролонгований кліренс з плазми; він має велику литической здатністю і часткової селективністю по відношенню до тромбу; він затримується головним чином тромбом; спосіб його застосування простий і безпечний - швидке в / в введення, в тому числі і на догоспітальному етапі; ділянки зв'язування фібрину на плазміногені не схильні до ацилированием і стають активними відразу ж після в / в введення АПСАК, що дозволяє циркулюючому в крові препарату швидко зв'язуватися з фібріновим згустком крові. АПСАК здатний відновлювати прохідність коронарної судини, ураженого тромбозом, приблизно в 70% випадків.
Після введення АПСАК початок дії настає негайно. Лизис тромбу відзначається через 45 хвилин від початку інфузії. Тривалість дії - 6 годин. Протипоказання, побічні ефекти такі ж, як при введенні стрептокінази.
Урокіназа є людський активатор плазміногену. Вона перетворює неактивний плазміноген в активний плаз- хв, має велику спорідненість до фібрину. При введенні урокінази утворюється плазмін викликає деградацію фібрину, фібриногену, факторів V і VIII. Урокіназа стимулює значний фибринолиз і викликає гіпофібриногенемія, а також надає антитромбоцитарні дію. Завдяки відсутності антигенних властивостей препарат може бути застосований при необхідності повторного проведення тромболітичної терапії у хворих, які отримали
Таблиця 2. Фібринолітичні режими при ГІМ
Додаткова терапія антикоагулянтами
специ
фические
противопо
показання
1,5 млн ОД в 100 мл
фізіологічного розчину протягом 30-60 хв
Не проводиться або 5000-1000 ОД в / в болюсом до введення тромболітики
Лікування в минулому стрепто- кінази або АПСАК
30 ОД протягом 3-5 хв
Не проводиться або 5000-1000 ОД в / в болюсом до введення тромболітики
Лікування в минулому стрепто- кінази або АПСАК
2 млн МО в / в болюсом або 1,5 млн МО з наступною в / в інфузією в дозі 1,5 млн МО протягом 1 години
Введення гепарину протягом 48 годин
15 мг болюсом, потім в / в крапельно зі швидкістю 0,75 мг / кг протягом 30 хв, потім в / в 0,5 мг / кг протягом 60 хв. Загальна доза повинна бути не більше 100 мг
В / в струйно 5000 ОД, далі в / в інфузія 1000 ОД / год
10 ОД болюсом + 10 ОД болюсом через 30 хв
Вводити болюсом 1 раз відповідно до маси хворого 90 кг - 50 мг
протягом попередніх 6 місяців лікування стрептокіназою, АПСАК, коли в крові зберігаються до них антитіла.