Гінекологи теж можуть помилково інтерпретувати рак яєчників, які тривалий час спостерігаючи хворих і не вдаючись до радикального лікування.
Наявність асциту частіше вказує на занедбаність пухлинного процесу, хоча цей симптом супроводжує розвиток і деяких доброякісних пухлин придатків матки - наприклад, при синдромі Мейгса (асцит і гідроторакс при фіброма або Теком яєчників). Гінекологи повинні про це знати, щоб помилково не брати до уваги хворих з асцитом інкурабельного або не використовувати хіміотерапію без морфологічного підтвердження малігнізації. Треба своєчасно вдаватися до хірургічного лікування. Після видалення пухлини гідроторакс і асцит швидко зникають.
Для ілюстрації наводжу історію хвороби пацієнтки Б. з текафібромой яєчника, клінічно проявлялася ознаками полисерозита: скупченням випітної рідини в плеврі, перикарді, черевної порожнини (див. Випадки з практики).
Помилка лікаря в тому, що він в зв'язку з менометроррагія у хворої в постменопаузі, намагався виявити злоякісну пухлину ендометрія. Орієнтувався на результати гістологічного дослідження зіскрібка слизової оболонки порожнини матки, які виключили патологію.
Неправильне трактування захворювання породила таку ж тактику ведення пацієнтки, що призвело до критичного стану, пов'язаного зі скупченням рідини в плеврі, перикарді і черевної порожнини.
Щоб уникнути подібних ситуацій, при найменшому сумніві в правильності діагнозу необхідно проводити додаткові дослідження. У випадку з хворої Б. імовірну інформацію про гормонопродуцірующіе пухлини дало кольпоцітологіческое дослідження вагінального мазка, яке показало у жінки в постменопаузі IV ступінь естрогенної насиченості. Помилка в діагнозі могла коштувати людині життя, оскільки полісерозит прогресував і призвів до порушення серцево-судинної діяльності.
У виданих монографіях і посібниках проблема асциту розглядається неповно. і у багатьох лікарів немає досвіду в розпізнаванні цієї патології. Вони більше обізнані про те, що частими причинами асциту є захворювання серця, нирок або аліментарна дистрофія в її набряку. Правда, гінекологи поінформовані, що асцит буває пов'язаний з поширеною формою раку яєчників, шлунка та інших злоякісних новоутворень. Але з різними, рідко зустрічаються доброякісними пухлинами яєчників, що проявляються асцитом, вони знайомі в меншій мірі. При фіброма і Теком досить часто (в 40% випадків) розвивається картина полисерозита. Випотном рідина накопичується в черевній порожнині, плеврі, сумці перикарда, визначаючи тяжкість захворювання. До речі, пухлина яєчника при цьому може бути невеликою і виявлятися тільки після евакуації асцитичної рідини.
Тріада симптомів - асцит без виявлення в ньому злоякісних клітин, плеврит і пухлина яєчників - отримала назву синдрому Мейгса. Він описаний в основному в спеціальній онкологічній літературі, не завжди доступною для гінекологів загальної лікувальної мережі; звідси їх недостатня інформованість.
У розпізнаванні синдрому Мейгса важливе значення має гінекологічне дослідження після видалення асцитичної рідини, в якій цитологічних немає пухлинних клітин. При такому дослідженні визначається одностороння пухлина м'якої консистенції, легко зміщується, безболісна, розташована в місці проекції придатків матки. Але без морфологічного дослідження діагноз синдрому Мейгса тільки можливий, т. К. Асцит і плеврит в поєднанні з пухлиною яєчника - в ряді випадків ознаки раку цієї локалізації.
Отже, встановлення диференціального діагнозу у хворих з асцитної формами пухлин яєчників, визначення їх доброякісного або злоякісного характеру, має стати правилом для лікаря, який планує лікування. Вирішальну роль тут відіграє морфологічне дослідження. При підтвердженні синдрому Мейгса показано хірургічне лікування. При асцитної формах пухлин яєчників, що проявляються диссеминацией по парієтальним і вісцеральним листками очеревини, лікування на першому етапі краще починати з хіміотерапії. Якщо ж лікар не прагне до морфологічної верифікації діагнозу, то помилкове призначення хіміотерапії загрожує нашаруванням міелодепрессівного і токсичного дій протипухлинного препарату на загальний стан хворої, яке і без того ослаблене через пухлинної інтоксикації.
Сам по собі асцит не є синонімом злоякісності, хоча його присутність насторожує, викликаючи підозру на ракове ураження. Асцит супроводжує і деяким видам доброякісних пухлин яєчників. Тому в разі виявлення його і полисерозита необхідно провести диференційний діагноз між раком яєчників і синдромом Мейгса. При цьому важливо враховувати, що обсяг асцитичної рідини, розмір овариальной пухлини і загальний стан хворих не завжди пропорційні. Нерідко велика пухлина ускладнює пошук супутнього їй асциту, симулює його, а іноді значне накопичення асцитичної рідини маскує наявність невеликих розмірів доброякісної або злоякісної пухлини яєчника, як у хворої Д. (див. Випадки з практики). В її ситуації гігантська кіста яєчника симулювала картину асциту.
Характерний симптом у хворих з псевдомуцінозная кістами яєчників - збільшення живота і відчуття в ньому тяжкості. Живіт збільшується за приводу не асцитичної рідини, а пухлини.
Псевдомуцінозная пухлини - «велетні» серед новоутворень яєчників. Вони багатокамерних. При истончении передньої черевної стінки, через її перерастяжения пухлиною, можна бачити окремі камери на зразок горбистих утворень, які вкладають гігантську пухлину.
Головна ознака кісти від асциту - форма живота. При кистома яєчників живіт в горизонтальному і вертикальному положеннях частіше овоідную. У хворих на рак з асцитом в стоячому положенні живіт відвисає, а в лежачому - розширюється з боків ( «жаб'ячий»). Коли хвора лежить на спині, перкуторно виявляється тупість в пологих відділах, що змінюється при зміні положення. Якщо тіло знаходиться в вертикальному положенні, рідина при асциті виявляється внизу живота.
Верхня межа займає горизонтальну лінію, вище виявляється тимпанічнийперкуторний звук. Асцит, навіть невеликий, легко діагностується при УЗД. У хворих з гігантськими кістами, що симулюють асцит, притуплення перкуторного звуку не змінюється від зміни положення тіла. У разі гігантських пухлин яєчників не виявляється і симптом флуктуації, який часто визначається у хворих з асцитом.
При асциті неясного походження слід вдаватися до лапаротомії. У РНПЦ ми спостерігали 4 хворих молодого віку з асцитної формою туберкульозу придатків матки. У них визначалися просовідние висипання по парієтальної і вісцеральної очеревині, симулювати дисеміновану форму раку яєчників. Термінове гістологічне дослідження висипань і резектованих фрагментів пухлиноподібних тубооваріальні утворень дозволили уникнути невиправданого розширення обсягу операції.
Аналіз помилок в розпізнаванні асциту і «псевдоасцітом» показує необізнаність лікаря про причини випоту, недостатнє володіння методами диференціальної діагностики, недооцінку анамнезу, невміння правильно трактувати результати клінічного та інструментального досліджень хворий.
Оцінюючи випадки своєчасно не розпізнаних, далеко зайшли форм раку яєчників, звертаю увагу на те, що у деяких хворих вони були зумовлені відсутністю специфічних гінекологічних симптомів. В результаті пацієнти надовго потрапляли в контингент терапевтичних, залишалися на лікуванні, яке було безрезультатним, а при призначенні фізіотерапії провокувало зростання пухлини.
У хворих з надмірною масою тіла, обстежених клінічно і інтраскопіческі, своєчасно не розпізнали далеко зайшов пухлинний процес з великим накопиченням асцитичної рідини, а відкладення жиру на передній черевній стінці помилково трактувалося як асцитної форма раку яєчників.
Дані літератури і досвід нашої роботи свідчать, що активне раннє виявлення хворих із злоякісними пухлинами яєчників можливо тільки при ідентифікації жінок з груп високого ризику. Вони потребують поглибленому обстеженні в умовах стаціонару з використанням додаткових методів (ультразвукового, дослідження маркерів СА-125, рентгенологічного, ендоскопічного і цитологічного). Коли діагноз незрозумілий, слід частіше скликати консиліуми за участю фахівців різного профілю.
Випадки з практики
Хвора Б. 63 роки. Надійшла в онкогінекологічних відділення зі скаргами на болі в животі і в ділянці серця, збільшення живота, задишку.
З анамнезу відомо, що кров'янисті виділення з піхви з'явилися у жінки після 9 років менопаузи. Звернулася до гінеколога. Проведено вишкрібання ендометрія. Патології шийки і ендометрія не виявлено. Спостерігалася регулярно. Через 6 міс. знову ті ж кров'янисті виділення. У повторному соскобе змін не виявлено. Хвора направлена в НДІ онкології та медрадіології (нині РНПЦ) з підозрою на пухлину яєчників.
При надходженні стан задовільний. Шкірні покриви сіруватого відтінку. Задишка. Число подихів у хвилину - 28, перкуторно справа ззаду відзначалися притуплення звуку і ослаблене дихання.
При ректовагінальное-бимануальном обстеженні встановлено, що малий таз і частину черевної порожнини зайняті великий, м'якою, малорухомої пухлиною, верхній полюс якої знаходиться на 10 см вище пупка. Виявлено асцит. На рентгені в легких - невелика кількість рідини в правому синусі. Через 6 днів в правій плевральній порожнині вона вже досягла рівня IV ребра. Ехокардіографія діагностований перикардит. В пунктаті з прямокишково-маточного поглиблення злоякісних клітин, не знайдено.
Цітогормональние дослідження вагінального мазка показали IV тип реакції. Клінічно запідозрена фемінізується пухлина яєчника.
Супутні захворювання: ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги, атеросклероз коронарних судин, міокардіодистрофія, емфізема легенів, пневмосклероз, полісерозит, асцит, плеврит, перикардит, вторинна анемія.
Консиліум (гінеколог, анестезіолог і терапевт) зазначив, що погіршується стан хворої обумовлено пухлинним процесом з яєчників, і на першому етапі краще операція.
При ревізії органів черевної порожнини виявлено асцит. Малий таз заповнений великою горбистої, «мозговідное», м'якуватої пухлиною, зрощеної з сальником. Нижнім полюсом вона йшла в заочеревинного простору і обтураторних ямку. Пухлина з лівого яєчника проекционно нашаровувалася на незмінену матку і праві придатки.
Зі значними технічними складнощами від неї відокремили правий сечовід і клубові судини. Нижній край пухлини тупо виділений з обтураторной ямки і прямокишково-маточного поглиблення. Пухлина відсічена від матки, проведена двостороння аднексектомія. Важкий загальний стан хворого не дозволило розширити обсяг хірургічного втручання.
При терміновому гістологічному дослідженні в видаленої пухлини виявлено картина теком. В результаті планового морфологічного дослідження виявлено текома з ознаками фоллікулома.
Післяопераційний період протікав гладко. Через 2 тижні рентгенологічно зафіксовано зникнення плевриту, ехокардіографія - перикардиту. Зник і асцит.
Хвора Д. 78 років. Відхилення в загальному стані відзначала більше 2 років. Захворювання проявилося збільшенням живота. Консультує лікарями - онкогінекології діагностована асцитної форма раку яєчників. Тричі проводилася пункція черевної порожнини. Евакуйовано по 500 мл рідини. В процесі дворічного спостереження встановлено, що, незважаючи на зростаючий живіт, рідини при останньої пункції евакуйовано менше. Зате вона стала каламутною, слизової. Наростали задишка, серцебиття, з'явилися ознаки серцево-легеневої недостатності. При огляді в НДІ онкології та медрадіології виявлені величезна кіста яєчника, тотальне випадання матки. Як показало терапевтичне обстеження, тяжкість стану хворої обумовлена тривалим існуванням великої кісти, що викликала здавлення органів черевної порожнини (в результаті жінка обмежувала себе в їжі і пиття) і органів грудної клітини. Звідси порушення серцево-судинної системи, легенева недостатність.
При лапаротомії виявлена гігантська багатокамерна кіста, яка обіймала малий таз, всю вільну черевну порожнину і виходила з правого яєчника. Хвора важила 48 кг, а кіста - 16. Гістологічним дослідженням встановлено псевдомуцінозная папиллярная цистаденома яєчника.
Проведена двостороння аднексектомія і вентрофіксація матки по Кохеру. Післяопераційний період протікав гладко.
Головна ознака кісти від асциту - форма живота. При кистома яєчників живіт в горизонтальному і вертикальному положеннях частіше овоідную. У хворих на рак з асцитом в стоячому положенні живіт відвисає, а в лежачому - розширюється з боків ( «жаб'ячий»). Коли хвора лежить на спині, перкуторно виявляється тупість в пологих відділах, що змінюється при зміні положення. Якщо тіло знаходиться в вертикальному положенні, рідина при асциті виявляється внизу живота.