Визначення поняття гострий живіт
Під цією назвою об'єднуються вельми різноманітні, гостро виникають патологічні процеси, які можуть ставитися до будь-якого органу черевної порожнини і в силу тяжкості виникають явищ нерідко вимагати надання невідкладної допомоги.
Однак, оскільки не всі форми гострого живота вимагають оперативного лікування, необхідно користуватися всіма доступними засобами і методами дослідження хворих (клінічними, лабораторними, рентгенологічними та ін.) Для уточнення діагнозу. При цьому треба враховувати, що умови невідкладної діагностики гострого живота інші, ніж ті, які ми маємо при розпізнаванні різноманітних інших захворювань, наприклад пухлин черевної порожнини. Якщо, з одного боку, в неясних випадках вичікування дає можливість виявити появу нових симптомів, то, з іншого боку, пов'язана з цим втрата часу може зіграти фатальну роль в сенсі запізнювання рятівного для життя хірургічного втручання.
Для з'ясування причин гострого живота застосовуються ті ж методи клінічного дослідження, які прийняті для розпізнавання будь-якого захворювання органів черевної порожнини.
Хоча більшість форм гострого живота відноситься до захворювань і пошкоджень шлунково-кишкового тракту з прилеглими до нього травними залозами (80-85%), а на частку інших органів черевної порожнини доводиться значно меншу кількість (15-20%), - при захворюваннях у жінок слід мати на увазі більш висока питома вага гострих процесів, що виходять з внутрішніх статевих органів.
Загальна класифікація причин гострого живота
Н. Н. Самарін запропонував ділити все захворювання, пошкодження і наслідки операцій, що мають відношення до розвитку гострого живота, на наступні сім груп:
- Хронічні захворювання, що ускладнюються різними формами гострого живота (наприклад, ускладнення виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, черевних гриж, хронічних аднекситів).
- Хронічні захворювання, що призводять до виникнення гострих хірургічних захворювань черевної порожнини (наприклад, хронічний холецистит, що передує розвитку гострого панкреатиту).
- Хронічні захворювання, що симулюють гострий живіт (наприклад, спинна сухотка з шлунковим кризами і кишковими болями, туберкульоз. Деякі захворювання серця).
- Гострі захворювання, до яких різні форми гострого живота приєднуються або безпосередньо, або після світлого проміжку (наприклад, перитоніт при черевному тифі, перитоніт після ангіни, пневмонії).
- Невідкладні гострі рецидивні хірургічні захворювання черевної порожнини (наприклад, рецидивуючий кишковий заворот, рецидивна печінкова колька).
- Наслідки пошкоджень, що привертають до появи деяких форм гострого живота (післяопераційна грижа, травматична діафрагмальна грижа).
- Хірургічні та гінекологічні операції в черевній порожнині, що призводять до гострого живота (наприклад, операція типу гастроентеростоміі, операції на тазових органах з наступними очеревини спайками).
З огляду на різноманіття причин, які можуть зумовити розвиток гострого живота, лікар повинен якомога ретельніше довідатися про передували гострих і хронічних захворюваннях, про характер проведених раніше операцій і післяопераційному перебігу. Слід звернути особливу увагу на перебіг та наслідки попередніх вагітностей (пологів і викиднів), на менструальну функцію (неправильне протягом, затримки), перенесені запальні захворювання внутрішніх статевих органів, колишні розлади в області сечової системи, травного тракту, що передували інфекційні процеси загального характеру або локалізовані екстрагенітальні запальні захворювання. Загальновідомо, що загострення запалення придатків або навіть розвиток тазового (рідше загального) перитоніту нерідко буває пов'язано з гіперемією статевих органів або з менструацією, а також може залежати від статевих надмірностей, посилених фізичних навантажень, від охолодження ніг і ін.
Клінічні ознаки гострого живота
Гострі хірургічні та гінекологічні захворювання черевної порожнини в величезній більшості випадків виникають раптово, серед удаваного повного здоров'я. Захворювання починається здебільшого з появи болю в животі, що досягають нерідко надзвичайної сили. Залежно від причини гострого живота болю ці мають різну локалізацію, різний характер (колючі, ріжучі, переймоподібні, спазматичні, смикають, пульсуючі і т. Д.) І відрізняються різною іррадіацією.
Надзвичайно важливе значення має комбінація симптомів. Так, блювота на початку захворювання при відсутності інших характерних симптомів може спостерігатися при найрізноманітніших захворюваннях, аж ніяк не пов'язаних з гострим животом; тому сама по собі вона не має істотного значення для диференціального діагнозу. У деяких випадках спостерігається болісна гикавка, яка вказує на подразнення діафрагмального нерва.
Одним з найважливіших симптомів гострого живота є порушення нормального відходження кишкових газів і калу; при гострому животі воно найчастіше відзначається. "Значно рідше спостерігається почастішання випорожнень або проноси. Припинення відходження кишкового вмісту при гострому животі може залежати або від механічного, або від паралітичного ілеусу.
Треба мати на увазі, що під впливом впливу бактеріальних токсинів на мускулатуру кишечника і на його нервові вузли при всякому перитоніті відділ кишечника, що знаходиться в межах запалення очеревини, впадає в стан паралітичної непрохідності, однак тут слід враховувати рівень кишкової непрохідності, бо при високій кишкової непрохідності нижні відділи кишечника нерідко продовжують функціонувати. Значно рідше при гострих захворюваннях черевної порожнини, як, наприклад, при гострому апендициті у дітей, пневмококової перитоніті, септичному пуерперальних перитоніті, можуть відзначатися проноси.
Неотхожденіе газів і калу в перші години виникнення гострого живота ще не має особливого значення; воно набуває великого значення, зустрічаючись разом з іншими симптомами, при механічній непрохідності, а також при ряді захворювань, що протікають з явищами паралітичної кишкової непрохідності низькій локалізації.
При расспросе хворих з гострим животом ніколи не слід забувати запитати їх щодо прийому всередину тих чи інших проносних, застосування високих клізм або інших спроб домогтися дії кишечника.
Загальна методика дослідження хворих з гострим животом
При об'єктивному дослідженні хворих необхідно перш за все звертати увагу на вираз їх особи, забарвлення і температуру шкіри, наявність холодного поту, сухість губ. Загальновідомо страдницький вираз обличчя хворих при далеко зайшов перитоніті.
Крайня блідість обличчя жінки при одночасній наявності задишки змушує думати про внутрішню кровотечу (перервалася позаматкова вагітність. Яєчникові кровотеча, розрив матки і т. П.); бліде обличчя з загостреними рисами, запалі очі, байдужий погляд - вказують на шоковий стан (прорив виразки шлунка, дванадцятипалої кишки, заворот кишок і ін.). Жовтяничне забарвлення склер спостерігається іноді при гострих захворюваннях жовчних проток або печінки; легкий ціаноз особи зазначається у дітей при зрідка зустрічається гонококковом перитоніті і т. д.
Бувають, однак, випадки, коли при гострому животі особа хворий має нормальну забарвлення, вираз обличчя спокійний, очі живі, блискучі, голос не змінений. Отже, відсутність facies abdominalis ще не вказує на можливість виключення важкого запального процесу в черевній порожнині. Мова при гострому животі здебільшого буває обкладеним і сухим. При дифузному перитоніті він може бути шорстким, що нагадує тертку, і хворі дуже скаржаться на надзвичайну сухість у роті. Однак при септичному перитоніті, особливо що супроводжується проносами, мова може бути абсолютно вологим. При кишкової непрохідності з низькою локалізацією мову може не виявляти ніяких змін.
Слід зазначити, що при кожному розі викидень, коли відбувається потрапляння невеликої кількості крові в черевну порожнину, нерідко виявляється виразне уповільнення і ослаблення пульсу, який далі швидко вирівнюється.
Важливим підсобним способом визначення тяжкості вже розпізнаного процесу є систематичне дослідження артеріального тиску.
Вимірювання температури дає різні результати при різних формах-гострого живота як на початку захворювання, так і в наступних його стадіях. У той час як пневмококові перитоніти починаються з різкого раптового підвищення температури до 39-40 °, при шлункових перфораціях, кишкових заворотах, внутрішніх кровотечах, септичному перитоніті у ослаблених хворих температура може бути незначно підвищеної, нормальної або навіть зниженою.
Відоме прогностичне значення має зіставлення температури в прямій кишці і в пахвовій западині. У здорової людини температура в прямій кишці не перевищує 37,8 °. За М. В. Зикова, в випадках перитонитов, коли температура під пахвою не підвищується, а в прямій кишці знижується, передбачення стає вельми поганим.
Дуже важливим є симптом м'язового напруги при дослідженні черевної стінки рукою. При цьому нерідко визначається щільна напружена мускулатура, що не піддається розтягуванню при натисканні пальцями або долонями.
М'язову напругу буває особливо різко виражене при проривної перитоніту. коли значна кількість виливається рідини дратує чутливі нерви здорової очеревини. При перитонитах від пропотівання токсинів м'язова ригідність виражена слабше, і ще слабше вона буває при септичних перитоніту. При попаданні крові в черевну порожнину м'язова ригідність в одних випадках є, в інших випадках відсутня; малі крововиливу зазвичай викликають незначну реакцію з боку м'язів.
У початкових стадіях обтураційній кишкової непрохідності не спостерігається м'язової ригідності, в той час як при ретро-перитонеальних процесах вона може бути в наявності внаслідок подразнення заочеревинних нервових сплетінь і стовбурів.
Незважаючи на надзвичайно важливе значення м'язової ригідності як одного з основних діагностичних симптомів, її не можна визнати універсальним ознакою гострого живота. Важливе значення має і дослідження через пряму кишку.
При введенні пальця в пряму кишку рекомендується спочатку докласти кінець пальця зовні до заднього проходу плазом, а потім перевести його в горизонтальне положення і повільно вводити кінчик пальця в задній отвір. Цей прийом послаблює мимовільну негативну реакцію у хворих у вигляді отдергивания руки лікаря, стискання сідниць і т. П.
Дослідження через пряму кишку дозволяє визначити ступінь заповнення прямої кишки, наявність або відсутність звужень, наявність крові, слизу, гною. Дуже важливим є визначення існування спазму анального жому, який може симулювати картину справжнього ілеусу. Так званий симптом Грекова (або симптом Обухівської лікарні) полягає у встановленні баллонообразное здуття ампули прямої кишки, яка вільна від будь-якого вмісту; при тривалій відсутності стільця це змушує думати про кишкової непрохідності.
При абсцесах дугласова простору нерідко відзначається розслаблення або навіть майже повний параліч анального сфінктера. При ректальному дослідженні слід проводити обмацування стінок таза і доступних органів з метою визначення хворобливих ділянок, інфільтратів, ексудату, обмеження в тазу паралізованих кишкових петель, пухлин внутрішніх статевих органів та ін.