Основне показання - термінальна стадія ХНН, до якої прив-дят хронічний гломерулонефрит, хронічний пієлонефрит, цукровий діабет, полікістоз, системні захворювання (склеродермія, системний червоний вовчак), лікарські та токсичні нефропатії, травми і пухлини (гипернефрома, пухлина Уїльмса).
Ортотопічна трансплантація нирки на місце, де були розташовані власні нирки реципієнта, значно небезпечніше і складніше гетеротопічною.
1. Ниркові судини донора доводиться з'єднувати з нирковими сосу-дами реципієнта, які часто при сморщивании нирок зменшуються в діаметрі, особливо артерія, і нерідко мають аномальне будова.
2. Приміщення трансплантата в околопочечную клітковину, високочув-ствительность до інфікування, підвищує небезпеку нагноєння.
3. Спостереження за трансплантатом, поміщеним глибоко під м'яз-ми, виявлення різних ускладнень утруднені, а виникнення сечо-вих свищів веде до важких, іноді фатальних наслідків.
ГЕТЕРОТОПІЧНОЇ трансплантацію нирок, при якій трансплантат поміщають в клубову область, контралатеральную по відношенню до донор-ської нирці, виконують найбільш часто. Анастомозірованіе ниркової артерії виробляють з внутрішньої клубової артерією, а ниркової вени - з зовніш-ної клубової веною реципієнта; сечовід вшивають в сечовий міхур. Вона технічно легше, т. К. Клубові судини реципієнта значно круп-неї ниркових і доступ до них легше; є можливість накласти уретероці-станастомоз, який набагато надійніше уретеро-уретероанастомоза.
Ускладнення: стеноз ниркової артерії в області швів, інфікування ор-гана при взятті і транспортуванні, пошкодження нирки внаслідок теплової ішемії, тромбоз ниркових судин, гостре відторгнення, ішемічне пошкодження нирки при здавленні її гематомою, сірому, порушенням відтоку сечі.
5.13 Паранефральній блокада, показання, техніка
Показання: ниркова та печінкова кольки, холецистит, панкреатит, пе-ритон, динамічна кишкова непрохідність, облітеруючий Ендара-терііт (початкова стадія), шок при важких травмах нижніх кінцівок.
Положення пацієнта на здоровому боці на валику. Вкол голки вироб-дять в вершині кута, утвореного XII ребром і зовнішнім краєм м'язи, випрямляє хребет; перпендикулярно до поверхні тіла вводять довгу голку. Безперервно нагнітаючи 0,25% розчин новокаїну, голку про-рухають на таку глибину, щоб виникло відчуття проникнення її кінця через ретроренальную фасцію в паранефральні клетчаточное про-странство. При попаданні голки в околопочечную клітковину з неї пре-припиняється зворотне витікання рідини. У околопочечную клітковину вводять 60-80 мл анестетика. Блокаду виробляють з обох сторін.
Глава 6 топографічна анатомія тазу і промежини
6.1 Межі та поверхи таза
Кісткову основу таза складають тазові кістки, крижі і куприк. Попереду лобкові кістки з'єднуються лобковим симфізом (simphysis pu-bica). Симфіз зміцнюється по верхньому краю верхньої лобкової зв'язкою (lig. Pubicum superius). по нижньому краю - дугоподібної зв'язкою лобка (lig. arcuatum pubis).
Клубові кістки з хрестцем утворюють крижово-клубової суглоб (articulatio sacroiliaca). Дві потужні зв'язки, починаючись від крижів, прикріплюються до сідничної ості - lig. sacrospinale. і до сідничного бугра - lig. sacrotuberale. Вони замикають велику і малу сідничні вирізки, утворюючи велике і мале сідничні отвори.
Прикордонної лінією (linea terminalis) таз підрозділяється на великий і малий таз (pelvis major et minor). Великий таз утворений ззаду хрестцем, з боків - крилами клубових кісток. Малий таз являє собою порожнину циліндричної форми, що має верхнє і нижнє отвори. Верхній отвір або верхня апертура тазу представлена прикордонною лінією. Нижній отвір або нижня апертура тазу обмежена ззаду куприком, збоку - крижово-бугорнимі зв'язками, сідничного бугра-ми, нижніми гілками сідничних кісток, нижніми гілками лобкових кісток і спереду - нижнім краєм лобкового симфізу.
Дно порожнини малого таза утворюють м'язи і фасції промежини, представлені діафрагмою таза і сечостатевої діафрагмою.
Поверхи порожнини таза
Порожнина таза прийнято умовно ділити на 3 поверхи. Очеревина відокремлює верхній поверх порожнини таза - очеревину порожнину таза - від середнього поверху - подбрюшинной порожнини таза. Нижнім поверхом порожнини таза, або підшкірної порожниною тазу, називають простір, що відноситься до про-межності і лежить між шкірою і діафрагмою таза.
Очеревинний поверх тазу являє собою нижню частину порожнини очеревини, містить покриті очеревиною частини тазових органів: пряму кишку, сечовий міхур, у жінок - матку, широкі маткові зв'язки, маткові труби, яєчники і верхню частину задньої стінки піхви. У брюшинную порожнину таза після спорожнення тазових органів можуть СПОВ-каться петлі тонкої кишки, великий сальник, а іноді і поперечна або сигмовидная ободової кишки, червоподібний відросток.
Очеревина, спускаючись з передньої стінки живота на сечовий міхур, утворює поперечну міхурну складку (plica vesicalis transversa). При порожньому сечовому міхурі поперечна міхурна складка розташовується на
рівні верхнього краю лобкового симфізу, а при заповненому - на 4-6 см вище за нього. Заповнений сечовий міхур покритий очеревиною зверху, з боків і ззаду. При переході очеревини з бічної поверхні сечового міхура на стінку таза утворюється поглиблення очеревини - околопузирного ямка (fossa paravesicalis). Подальший хід очеревини різниться у чоловіків і жінок.
У чоловіків очеревина з задньої поверхні сечового міхура переходить на передню поверхню прямої кишки, утворюючи прямокишково-міхуровий уг-лубленную (excavatio rectovesicalis). З боків прямокишково-міхуровий заглиблюючись-ня обмежена прямокишково-міхурово складками (plicae rectovesicales). освіченими проходженням під очеревиною прямокишково-міхурово м'язи. Очеревина прямокишково-міхурової поглиблення прилягає до внут-ренним краях ампул сім'явиносних проток і до верхівок насіннєвих пу-зирьков, приблизно на 1 см не доходячи до передміхурової залози.
У жінок очеревина з задньої стінки сечового міхура переходить на пу-зирную поверхню матки в області її перешийка, утворюючи відносно не-глибоке міхурово-маткове поглиблення (excavatio vesicouterina). Далі з міхурово поверхні матки очеревина переходить на дно і кишкову по-поверхню матки, вистилає верхню частину задньої стінки склепіння вкладаєш-ща і переходить на пряму кишку, утворюючи прямокишково-маточне уг-лубленную (excavatio rectouterina). З боків прямокишково-маточне уг-лубленную обмежена прямокишково-матковими складками (plicae rec-touterinae). освіченими проходить під очеревиною прямокишково-маткової м'язом. Від країв матки до стінки таза тягнеться дуплікатура очеревини - широка зв'язка матки.
Подбрюшінно поверх тазу розташований між очеревиною і диафраг-мій таза. Він містить кровоносні і лімфатичні судини, лімфатичні вузли, нерви, внебрюшінние частини тазових органів - сечового пу-зирян, прямої кишки, тазову частину сечоводу. У жінок розташовані піхву і шийка матки, у чоловіків - передміхурова залоза, тазова частина сім'явиносних проток, насіннєві бульбашки. Перераховані ор-гани оточені жировою клітковиною, розділеної відрогами тазової фас-ції на кілька клітинних просторів.
Підшкірний поверх тазу містить заповнену жирової клітковиною се-даліщно-прямокишечную ямку (fossa ischiorectalis) з проходять в ній внутрішніми статевими судинами і статевим нервом, а також їх гілками, частини органів сечостатевої системи, дистальну частину прямої кишки. Сідничного-прямокишкова ямка обмежена спереду поверхневої по-перцевої м'язом промежини, ззаду - нижнім краєм великого ягодіч-ної м'язи, латерально - запирательной фасцією, розташованої на внутрішній запирательной м'язі, і сідничного бугром, зверху і міді-ально - нижньої фасцією діафрагми таза, що вистилає нижню поверх-ність м'язи, що піднімає задній прохід.