До препаратів для попередження нападів стенокардії належать нітрати тривалої дії, бета-адреноблокатори і антагоністи кальцію.
До теперішнього часу розроблені препарати нітрогліцерину тривалої дії, що використовуються для попередження нападів стенокардії: серед них є форми для аплікації на слизову оболонку, наприклад, тринитролонг, що поміщається на ясна; мазь, диски і пластирі для зовнішнього застосування, а також препарати для прийому всередину (сустак, нігронг, ізосорбіду динітрат і мононітрат).
Сустак-форте і нитронг-форте містять нітрогліцерин в мікрокапсулах. Для досягнення терапевтичної концентрації нітрогліцерину при використанні цих препаратів потрібно по 1-2 таблетки кожні 4-6 год.
Ізосорбіду динітрат - препарат, дія якого розвивається швидко, протягом декількох хвилин, і триває до 6 год і більше. В організмі ізосорбіддінітрат перетворюється в два активних метаболіти: изосорбид-2-мононітрат і изосорбид-5-мононітрат, який власне і визначає антиангінальний ефект. Вітчизняний препарат нитросорбид містить 10 мг ізосорбіду динітрату; зазвичай призначають по 4 рази в день (в залежності від тяжкості стенокардії доза може бути підвищена до 80-120 мг на добу). Зарубіжні препарати ізосорбіду динітрату - ізокет, кардикет, ізодініт містять по 20 мг препарату в одній таблетці. Крім ізосорбіду динітрату звичайного дії випускають також таблетки і капсули пролонгованої дії - з тривалістю дії 7-8 год, які містять 40-60 мг препарату і призначаються 2-3 рази на добу. Капсули, що містять по 120 мг ізосорбіду динітрату, призначаються 1 раз на добу, т. К. Їх дія триває 15-18 год.
Ізосорбід-5-мононітрат має перевагу в порівнянні з динітрату - велика тривалість дії, створення більш високої концентрації в крові. Застосовується у вигляді препаратів звичайної дії (таблетки по 20 мг приймають 3-4 рази на день) і уповільненої дії (таблетки і капсули по 40 мг приймають 1-2 рази на день).
При лікуванні нітрогліцерином і його препаратами досить часто розвивається толерантність, що проявляється зниженням лікувального ефекту. Щоб уникнути виникнення толерантності застосовують мінімальні ефективні дози, використовують більш рідкісний прийом препарату, наприклад, три рази замість чотирьох, дають переривчасті курси, а також одночасно призначають донатори сульфгідрильних груп, наприклад, ацетилцистеїн.
Протипоказанням до призначення нітратів є підвищена чутливість до препарату, артеріальна гіпотензія, лівошлуночкова недостатність з низьким кінцево-діастолічним тиском в лівому шлуночку, констриктивний перикардит, інсульт, гіпертрофічна кардіоміопатія, виражені аортальний і мітральний стенози, підвищення внутрішньочерепного тиску, закритокутова глаукома.
При наявності протипоказань до застосування нітратів можливе використання препаратів з групи сиднониминов (молсидомін, корватон), метаболіти яких виділяють оксид азоту, що володіє судинорозширювальну дію. Препарат не підвищує внутрішньоочний тиск і може бути використаний у хворих глаукомою. Для профілактики нападів використовується у вигляді таблеток по 2 мг 3-4 рази на день, по 4 мг (форма подовженого дії) два рази в день, таблетки по 8 мг - 1-2 рази на день. Побічна дія вельми помірне і може проявлятися у вигляді головного болю, серцебиття, деякого зниження артеріального тиску.
Друга група препаратів, які використовуються для попередження нападів, включає бета-адреноблокатори, терапевтична ефективність яких обумовлена здатністю блокувати вплив симпатичної нервової системи, що призводить до зменшення роботи серця і зниження споживання кисню міокардом. Крім того, бета-адреноблокатори сприяють перерозподілу кровотоку на користь ішемізованих шарів міокарда за рахунок ослаблення вазокон-стрікцін в зоні ішемії. Подовження часу діастоли сприяє кращому кровенаполнению коронарних артерій.
Застосовують як селективні (атенолол, метопролол, талинолол, бісопролол, карведилол), так і неселективні (пропранолол, целіпролол) В-адреноблокатори. Найчастіше застосовують препарати короткої дії (пропранолол, талинолол), період напіввиведення яких від двох до чотирьох годин, їх призначають від 2 до 6 разів на добу. Препарати більш тривалої дії (атенолол, надолол, соталол) можуть призначатися 1-2 рази на день. Доза підбирається індивідуально з урахуванням числа серцевих скорочень (частота пульсу не повинна бути менше 60 в 1 хв), рівня артеріального тиску та клінічного ефекту.
З огляду на, що більшість бета-блокаторів сприяють зменшенню ЧСС і артеріального тиску їх доцільно призначати хворим на стенокардію, у яких спостерігається схильність до тахікардії і підвищення артеріального тиску. Збільшення спазму периферичних судин при використанні бета-блокаторів обмежує їх застосування у хворих з переміжною кульгавістю, синдромом Рейно і іншими захворюваннями периферичних судин, в цих випадках можуть використовуватися бета-блокатори, які мають судинорозширювальну дію (карведилол, целіпролол). У практиці часто використовується поєднання бета-блокаторів з нитропрепаратами, так як позитивний ефект потенціюється, а тахікардія, що викликається нітратами, усувається. Протипоказаннями до призначення бета-блокаторів є бронхіальна астма, обструктивна хвороба легень, брадикардія менше 50 ударів в одну хвилину, артеріальна гіпотензія, синдром слабкості синусового вузла, облітеруючі захворювання судин нижніх кінцівок, атріовентрикулярна блокада, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, інсулінозалежний цукровий діабет.
Блокатори кальцієвих каналів перешкоджають току кальцію всередину клітин, розширюють коронарні судини, збільшують коронарний кровотік, зменшують агрегантного властивості тромбоцитів. Системна артеріальна дилатація, викликана блокаторами кальцієвих каналів, призводить до зниження артеріального тиску і зменшення периферичного опору, завдяки чому зменшується потреба міокарда в кисні. Блокатори кальцієвих каналів поділяються на три основні групи в залежності від хімічної структури і механізму дії. Похідні діфенілалкіламіна (верапаміл) і бензодназепіна (дилтіазем) мають вплив як на судини, так і на серце: вони пригнічують автоматизм синусового вузла, зменшують частоту серцевих скорочень, подовжують атрповептрікулярную провідність, знижують скоротність міокарда, кілька знижують периферичний судинний опір, розширюють коронарні судини. Похідні дигідропіридину (ніфедипін, амлодипін, нікардінін і ін.) Перш за все розслаблюють гладку мускулатуру судин, надають гіпотензивну дію, підвищують частоту серцевих скорочень, не впливають на автоматизм синусового і атріовентрикулярного вузлів.
Верапаміл, ніфедипін і дилтіазем відносяться до антагоністів кальцію першого покоління, які не володіють селективної тканинної специфічністю і відрізняються короткою тривалістю дії. Ніфедипін застосовується при стенокардії напруги, крім того, він є препаратом вибору при вазоспастических формах стенокардії. Терапія ніфедипіном особливо показана при поєднанні стабільної стенокардії напруги з вираженою синусовою брадикардією, синдромом слабкості синусового вузла, артеріальною гіпертонією, атріовентрикулярною блокадою I ступеня. Ніфедипін застосовується всередину у вигляді таблеток, швидкорозчинних капсул, а також в капсулах з уповільненим вивільненням (SR, адалат-ретард, Корін-фарретард, Кордафлекс-ретард). Призначають в дозі 10-20 мг три-чотири рази на день. При прийомі всередину швидкорозчинних форм дія починається через 30-60 хв і триває близько 6 ч. В даний час перевага віддається препаратам уповільненої дії в зв'язку з меншою частотою побічної гіпотензивної ефекту. Периферична вазодилатація, що викликається кальцієвими блокаторами дигідро-пиридинового ряду, призводить до активації симпатоадреналової системи і підвищення числа серцевих скорочень, що в свою чергу може привести до підвищення потреби міокарда в кисні. Тому при стенокардії напруги слід віддавати перевагу препаратам з уповільненим вивільненням.
Верапаміл застосовується при стенокардії напруги, вазоспастических формах, в основному, при поєднанні стенокардії з суправентрикулярними порушеннями ритму, так як цей препарат істотно пригнічує атріовентрикулярну провідність і автоматизм синусового вузла. Всередину призначають в дозі 80-120 мг 3-4 рази на день, дія його після одноразового прийому триває до шести годин. Застосовуються також препарати верапамілу з уповільненим звільненням (SR) в дозі 240-360 мг на добу, одноразово або в два прийоми.
Дилтіазем застосовують при стенокардії напруги, стенокардії Принцметала, при артеріальній гіпертензії. Лікування ділземом (дилтиаземом) підбирається індивідуально, звичайна доза становить 180-360 мг / сут в три прийоми. Дія дилтиазема розвивається поступово і призводить до зниження потреби в нітрогліцерині. Дилтіазем мало впливає на нормальний артеріальний тиск, однак при артеріальній гіпертензії знижує як систолічний, так і діастолічний тиск.
Препарати антагоністів кальцію другого покоління відрізняються високоспецифічний впливом на окремі судинні русла (мозкові або коронарні судини), більш тривалою дією і меншим у порівнянні з ніфедипіном числом побічних ефектів. До цієї групи належать нікардіпін, нітрендіпін, фелодипін, амлодипін.
Блокатори кальцієвих каналів мають деякими загальними побічними ефектами, серед них найбільш важливі: артеріальна гіпотонія, гіперемія шкіри обличчя і шиї, головний біль, набряки гомілковостопних суглобів і гомілок, не пов'язані з серцевою недостатністю, порушення провідності і брадикардія (верапаміл, дилтіазем), серцева недостатність , нудота, запори або діарея (ніфедипін).
Блокатори кальцієвих каналів посилюють дію серцевих глікозидів, тому при спільному їх використанні добова доза глікозидів повинна бути зменшена вдвічі; також їх потрібно з обережністю застосовувати у осіб похилого та старечого віку, при цирозах печінки в зв'язку з уповільненням виведення з організму.
Ще одна група препаратів, призначених для попередження нападів стенокардії, включає антиагрегаційні препарати, серед них аспірин (ацетилсаліцилова кислота) в дозі 60-160 мг на добу (в середньому близько 100 мг на добу)
Останнім часом набули поширення так звані цітопротектори, які сприятливо впливають на обмін ішемізованих міоцитів, сприяючи збереженню енергетичного потенціалу клітини, зменшення внутрішньоклітинного ацидозу, гальмування внутрішньоклітинного накопичення кальцію і натрію, зменшення перекисного окислення та витоку калію, Триметазидин (предуктал) застосовується у випадках гострої та хронічної ішемії міокарда, серцевої недостатності в якості основного або додаткового засобу. Застосування триметазидину сприяє зменшенню частоти стенокардитических нападів, зменшення прийому нітрогліцерину, поліпшенню електрокардіографічних показників. Предуктал призначається всередину по 20 мг 3-4 рази на день протягом тривалого часу.