Пошкодження кровоносних судин відносяться до одних з найбільш важких за своєю інтенсивністю, а також швидкості виникають наслідків. При даній травмі особливо необхідно якомога швидше надати потерпілому невідкладну медичну допомогу, в іншому випадку все може закінчитися летальним результатом. Причин, які викликають пошкодження кровоносних судин досить багато, до них можна віднести закриті і відкриті ушкодження судин, поранення та інше. У цій статті ми більш детально розглянемо цю патологію, способи діагностики і подальшого лікування.
Відкриті пошкодження судин
Існує велика різноманітність відкритих пошкоджень судин (вони можуть бути колотими, різаними ранами, вогнепальними ушкодженнями і т.д.).
- артеріальні;
- венозні;
- артеріальні і венозні.
Щодо характеру поранення судини пошкодження можуть бути:
- повними поперечними;
- неповними поперечними;
- одиночними наскрізними;
- дотичними (бічними) ушкодженнями;
- фенестрірующіе.
У разі фенестрірующіе пошкоджень в судинах є «дірки» або «вікна», кровотік при цьому зберігається. Подібні травми отримують внаслідок поранень дробом або дрібними осколками. У зоні судинного пучка визначаються кілька ранових отворів овальної форми. З крові, що вилилася в м'які тканини, утворюється гематома, але при цьому зберігається кровотік по магістральному посудині.
Фенестрірующіе пошкодження досить оманливі своїм удаваним благополуччям, процес їх діагностики вельми важкий. Отвори в посудині можуть прикриватися гематомами. Однак, коли після хірургічних маніпуляцій настає нагноєння рани, відбувається розплавлення гематоми і, як наслідок, виникає повторна кровотеча, зупинити яке можна тільки лигатурой судини. Діагностувати фенестрірующіе види пошкоджень найкраще за допомогою ангіографії.
У більшості випадків травми судин трапляються в результаті військових дій з використанням вогнепальних видів зброї, наносяться вони кулями, кульками і осколками. Щодо характеру поранення найчастіше зустрічаються крайові пошкодження, трохи рідше - повні перерви вен і артерій, невелику частину всіх пошкоджень судин займають удари, тромбози і здавлення. Тромбози зазвичай виявляють на тих ділянках, які розташовані далеко від місця поранення.
Як правило, більша частина поранення доводиться на судини верхніх та нижніх кінцівок, при цьому найчастіше пошкоджуються підколінної і стегнова артерії. Нерідко виявляються поєднані поранення вен і артерій, або кісток і артерій, або ж нервів і артерій. Можуть бути присутніми і потрійні поєднання (наприклад, поранення кісток, судин і нервів одночасно). З часів появи кулькових снарядів і бомб стали частіше зустрічатися множинні поранення судин, що супроводжуються великими дефектами судинної стінки, при яких травмуються також і інші частини тіла, органи грудної та черевної порожнин.
Закриті пошкодження судин
Закриті пошкодження судин можуть бути контузійної або окклюзірующего типу.
Окклюзірующего тип зазвичай присутній при закритому пошкодженні магістральних судин, а саме: в разі закритих переломів і вивихів кісток рук і ніг. При переломі або вивиху кістки виникає здавлення артерій або забій, які досить часто супроводжуються миттєвим розтягуванням (подовженням) судини. Якщо відбувається занадто сильний натяг судини, пошкоджуються його стінки. Зазвичай найбільше від механічних впливів страждає інтиму, яка є внутрішньою оболонкою судини. У разі закритої травми розрив артерії йде у напрямку від інтими до адвентиції.
Середня оболонка артерії має велику механічну міцність, її цілісність може порушитися тільки внаслідок впливу значної механічної сили. Адвентиция - тобто зовнішня оболонка судини, найміцніша їх всіх його стінок.
Розриви середньої оболонки артерії і інтими називаються контузією артеріальних стовбурів. Виділяють три ступені розривів з анатомічної точки зору:
- 1 ступінь - спостерігаються окремі тріщини в інтимі, вона циркулярно не пошкоджується;
- 2 ступінь - відбувається циркулярний пошкодження інтими, вона відшаровується потоком крові в місцях розривів і закриває просвіт артерії, що стає джерелом і основною причиною появи тромбів всередині судини;
- 3 ступінь - ушкоджуються середня і внутрішня оболонки артерій.
Контузії судини 2-й і 3-й ступеня провокують тромбоз і до гостру закупорку магістрального артеріального стовбура. Подібні пошкодження відомі, як окклюзирующие.
У тому випадку, коли відбувається розрив всіх оболонок артерії, розвивається пульсуюча гематома, як правило, вона перетворюється з часом в травматичну аневризму. Коли в тій же області є ще й розрив вени, гематома зазвичай не з'являється. Відзначається освіту травматичної артериовенозной аневризми або артеріовенозної свища, при цьому артеріальна кров надходить у венозну систему, в результаті чого можуть виникнути загальні розлади в системі кровообігу.
Саме окклюзірующего тип пошкодження артерії призводить до гострого порушення кровообігу. Це найважчий з усіх видів порушення кровообігу, так як при цьому відбувається гостра закупорка на тлі непідготовленого для цього колатеральногокровообігу. Відомо, що головні носія колатеральногокровообігу - це м'язи. При закритих травмах (при переломах) вони також сильно пошкоджуються. Якщо ж до того чи ному пошкодження м'язів і артерії додається значна крововтрата, починають різко погіршуватися умови мікроциркуляції крові в постраждалої кінцівки. З'являється синдром гострої ішемії, пошкоджена кінцівка необоротно гине протягом трьох-чотирьох годин. Цей стан відомо, якгемодинамическая ампутація кінцівки.
Відомо також, що в разі гострої недостатності кровообігу найперші і серйозні зміни починаються в м'язах. Інші тканини трохи більш стійкі до ішемії. Якщо повністю припиняється артеріальний кровотік в скелетних м'язах починають з'являтися потужні області м'язових некрозів. М'язи стають зеленувато-жовтого або жовтувато-білого кольору. Це обумовлено втратою ними міоглобіну - фарбувального пігменту.
В ішемізованих м'язах не спостерігається кровоточивість або ж вони кровоточать, але дуже слабо, не виявляють реакції на механічні подразники. Макроскопічні ознаки при цьому не завжди дозволяють визначити ступінь тяжкості змін в ішемізованих м'язах. Найбільш точну інформацію про те, в якому стані знаходиться м'язова тканина, можна отримати при проведенні гістологічного експрес-дослідження, на якому може підтвердиться оборотність патологічних змін, хоча мікроскопічно м'язи здаються загиблими.
Досить часто розвивається продовжений тромбоз, що починається від області пошкодження артерії. Зазвичай тромб не росте в проксимальному напрямку. Тромботичнімаси поширюються в дистальному напрямку по магістральній артерії, перекривають гирла відходять від неї артеріальних гілок і погіршують цим колатеральний кровообіг. Все це призводить до прогресування артеріальної ішемії і розвитку незворотних змін в тканинах, які розташовуються на периферії від ділянки пошкодження судини.
діагностика
Для визначення ступеня тяжкості ушкоджень судин використовуються наступні види досліджень:
- ультразвуковадоплерографія (інша назва дуплексное УЗД)
- визначається плече-лодижечно індекс (він повинен дорівнювати показнику 0,95 або перевищувати його).
У разі ударів стінні артерії, а також пошкоджень глибоких артерій плеча і стегна, інтими, невеликих розривів можливе збереження ультразвукових сигналів, тому тільки за допомогою серійної ангіографії можна максимально точно визначити характер травми. Можна проводити дане дослідження як до оперативного втручання, так і интраоперационно при проведенні втручань на суглобах і кістках, при ревізії стану судинно-нервового пучка, первинної хірургічної обробки ран.
Перш за все, процес лікування пошкоджень артерій повинен бути спрямований на порятунок життя потерпілого, а вже потім на збереження життєздатності і відновлення нормальних функцій кінцівки. Для порятунку життя найголовнішим є зупинка кровотечі. Зробити це можна, притиснувши пальцем ушкоджену артерію трохи вище місця травми або ж за допомогою накладення спеціальної асептичної пов'язки на місце кровотечі.
Не рекомендується накладати джгут, так як це може привести до повної ішемії руки або ноги. Якщо хворого збираються транспортувати на тривалий відстань, потрібно вставити в кінці артерії поліетиленову трубку, яка виконає роль тимчасового шунта і збереже кровообіг ураженої кінцівки. Крім цього, починають лікування гепарином.
Разом із зупинкою кровотечі важливо боротися також з великою втратою крові. Згідно з даними статистики, одному потерпілому з пошкодження магістральної артерії потрібно перелити від 1-го до 1,5 літрів еритроцитарної і приблизно 4 літри плазмозамінних розчинів (тобто гемодеза, поліглюкіну, плазми, альбуміну та реополіглюкіну).
Після проведення первинних медичних заходів важливо якомога швидше доставити потерпілого в хірургічне відділення, де йому буде надано подальше лікування, яке буде виходити зі ступеня тяжкості ушкодження, а також інших факторів.
При наявності важких пошкоджень інших органів, які відволікають увагу лікарів, а також при накладенні шин і гіпсових пов'язок, що приховують прояви ішемії можливо запізніле визначення травматичного розшарування стінки артерії. В цьому випадку час для проведення хірургічної операції може бути безповоротно втраченим.
У післяопераційному періоді проводять заходи, які нормалізують діяльність всіх систем і органів, призначають антибактеріальні препарати, знеболюючі засоби, а також фізіотерапевтичні процедури і спеціальні лікувальні вправи.
Який лікар лікує
Процесом лікування пошкоджень судин, в залежності від того, за яких обставин воно сталося, займається лікар-травматолог, судинний хірург або військовий лікар.