Поранення судин, досить часті у воєнний час. Під час боїв на озері Хасан поранення великих судин спостерігалися в 1% випадків (М. Н. Ахутіна, 1942). Під час Великої Вітчизняної війни частота поранень великих судин коливалася від 0,9 до 2,4% усіх видів пошкоджень. В Індокитаї у французькій армії поранення великих судин спостерігалися у 2,6%. У В'єтнамі в американській армії поранення судин відзначені у 2,5% поранених. Найбільша кількість поранень судин доводиться на судини нижніх, потім верхніх кінцівок, на третьому місці стоять поранення судин шиї. У Велику Вітчизняну війну частота поранень великих артерій в різних областях була наступна: голова і шия - 1,21%, груди - 0,54%, таз і живіт-1,13%, верхня кінцівка - 38,5%, нижня кінцівка - 56,47% (Б. В. Петровський, Ф. М. Плоткін, 1955).
Класифікація ушкоджень судин кінцівок
Перш за все виділяють 2 групи ушкоджень:
1) відкриті (вогнепальні)
2) закриті.
Травма (поранення) артерії може поєднуватися з пошкодженням вени, нерва, кістки. Така травма (поранення) артерії, на відміну від ізольованого пошкодження, називається поєднаною.
Відкриті пошкодження судин
Відкриті пошкодження судин (рани колоті, різані, вогнепальні і т. Д.) Відрізняються великою різноманітністю.
Розрізняють такі види поранень судин:
1) артерій;
2) вен;
3) артерій і вен.
За характером поранення судини розрізняють:
1) повні поперечні;
2) неповні поперечні;
3) поодинокі наскрізні;
4) дотичні (бічні) пошкодження;
5) фенестрірующіе.
При фенестрірующіе типі пошкодження судин є «дірки» або «вікна» в посудині, але при цьому зберігається кровотік. Механізм пошкодження - поранення дрібними осколками або дробом. Клінічно в зоні судинного пучка є кілька овальної форми ранових отворів. Излившаяся в м'які тканини кров утворює гематому. Однак кровотік по магістральному посудині збережений.
Ці ушкодження оманливі своїм видимим благополуччям і важкі для діагностики. Отвори в посудині можуть прикритися гематомою. Але якщо після хірургічної обробки настане нагноєння рани, гематома розплавляється, і це призводить до повторного кровотечі. Повторне ж кровотеча в гнійної рани можна зупинити тільки лигатурой судини. Для діагностики фенестрірующіе ушкоджень показана ангіографія.
Найбільша кількість пошкоджень судин в сучасних війнах із застосуванням вогнепальної зброї наноситься осколками, кульками і кулями. За характером поранення переважають крайові пошкодження, дещо рідше зустрічаються повні перерви артерій і вен і в невеликій кількості - забої, здавлення і тромбози, причому останні нерідко виявляються на ділянках, розташованих на значній відстані від рани.
Абсолютна більшість поранень доводиться на судини кінцівок, серед яких частіше пошкоджується стегнова і підколінної артерії.
Досить численні поєднані поранення артерій і вен, артерій і кісток, артерій і нервів. Непоодинокі й потрійні поєднання (поранення судин, кісток і нервів). З появою кулькових бомб і снарядів почастішали множинні поранення судин з великими дефектами судинної стінки, з одночасними ушкодженнями інших частин тіла і органів черевної та грудної порожнин.
Клініка відкритих поранень судин
За клінічними ознаками розрізняють наступні види поранення судин:
1) без первинного кровотечі;
2) з первинним кровотечею;
3) з утворенням напруженої гематоми;
4) з ознаками порушення місцевого кровообігу;
5) ускладнені масивною крововтратою і шоком.
Клінічні прояви поранення судини залежать від характеру рани судинної стінки, калібру пошкодженої артерії, анатомотопографіческій особливостей області травми, наявності поєднаного пошкодження вени, кістки, нерва, обсягу пошкодження м'яких тканин кінцівки, загального стану пораненого і т. Д. У клінічній картині поранень артерій розрізняють загальні і місцеві ознаки.
Загальні ознаки:
1) крововтрата,
2) шок.
Місцеві ознаки поранень судини:
1) локалізація рани в області проекції судини;
2) зовнішня кровотеча;
3) утворення гематоми в області поранення;
4) пульсація гематоми і наявність шумів в ній;
5) відсутність або ослаблення пульсу на периферичних судинах;
6) зміна кольору дистальнихвідділів пошкодженої кінцівки;
7) порушення функції кінцівки, не обумовлене пошкодженням кістково-суглобового апарату або пораненням нервових стовбурів.
Гематоми. утворюються при пораненнях великих судин, часто пульсують. Пульсація може виникнути в перші години після поранення, але частіше - через кілька днів після нього і вказує на повідомлення порожнини гематоми з просвітом судини.
Шуми над гематомою безпосередньо після поранення і в перші години виявляються відносно рідко, частіше вони виникають через кілька днів після поранення. Поява аускультативних ознак пошкодження судини пояснюється формуванням гематоми з перетворенням її в помилкову аневризму.
Більш ніж у половині випадків поранень великих кровоносних судин утворюються аневризми. Травматична аневризма являє собою стійке місцеве патологічне розширення просвіту артерії, що утворилася внаслідок механічного пошкодження стінки останньої. Артеріальні аневризми спостерігаються при поперечному або бічному пошкодженні артеріальних стовбурів. Вони проявляються наявністю пухлини, частіше пульсуючого, характерним шумом систоли, болями від здавлення нервових стовбурів і зміною периферичного пульсу.
Артерія-венозні травматичні аневризми виникають при одночасному пошкодженні обох судин, в більшості випадків - при бічних пораненнях судин, після чого відбувається патологічний анастомоз між артеріальною і венозної системами.
Виключно важливе значення для діагностики поранень магістральних артерій без досить виражених клінічних симптомів, має артеріографія.
Поранення великого артеріального стовбура зазвичай супроводжується розвитком тій чи іншій мірі недостатності кровообігу в дистальних or місця пошкодження відділах кінцівки. Частота і ступінь гострої недостатності кровообігу в кінцівки залежить від рівня і виду ушкодження судини, стану колатерального кровообігу і термінів з моменту поранення. Чим більше пройшло часу з моменту поранення, тим сильніше виражені ознаки недостатності кровообігу кінцівки.
До проявів артеріальної ішемії, яка настає вже в перші хвилини після поранення магістрального судини, відносяться:
1) відчутна анемія і поява парастезій в дистальних відділах кінцівки;
2) ішемічні болі, які не збільшуються при пальпації і не зменшуються після іммобілізації кінцівки, при наростанні гематоми до ішемічним болів приєднуються розпираючий біль;
3) збліднення, а пізніше і інші зміни кольору шкірних покривів - мармуровість, синюшність;
4) похолодання периферичних відділів кінцівки;
5) наростаюча ригідність м'язів, яка проявляється утрудненням активних, а потім і пасивних рухів в дистальних відділах кінцівки;
6) поява м'язової контрактури, що свідчить про глибокі (часто незворотних) зміни в м'язовій тканині.
Гостра ішемія є динамічним процесом. У певний, особливо початковий період, вона має оборотний характер. Чутливість різних тканин до порушення кровообігу і кисневого голодування неоднакова. Найменш стійка до ішемії нервова тканина. Відновлення функції нервів може статися, якщо ішемія не перевищує 6-12 год (R. Tonzard, 1970). М'язи також дуже чутливі до нестачі кисню. При абсолютній ішемії їх життєздатність зберігається в межах 6 ч (А. Д. Христич, 1957; Т. М. Оксман, 1970).
З огляду на вирішальний вплив фактора часу, вдаються до ревізії судини при підозрі, що пошкоджена велика артерія. Результати лікування поранених з ушкодженнями судин, в першу чергу, залежать від тривалості ішемії.
Закриті пошкодження судин
Закриті пошкодження судин - контузіонние або окклюзірующего тип пошкодження. Окклюзірующего тип пошкодження найчастіше буває при закритих пошкодженнях магістральних судин, а саме: при закритих переломах і вивихах кісток кінцівок. У момент перелому або вивиху кістки має місце забиття або здавлення артерій, 1гередко супроводжується миттєвим подовженням (розтягуванням) судини. При надмірному натягу судини і відбувається пошкодження його стінок. Найбільш схильна до механічних впливів внутрішня оболонка судини - інтиму. При закритій травмі розрив артерії йде в напрямку від інтими до адвентиції.
Середня оболонка артерії має велику механічну міцність і порушення її цілості відбувається лише при впливі значних механічних сил. Адвентиция - зовнішня оболонка - є найміцнішою з усіх верств стінок посудини. Розриви інтими і середньої оболонки артерій і називаються контузією артеріальних стовбурів.
З анатомічної точки зору виділяють 3 ступеня:
I - в інтимі є окремі тріщини, і вона циркулярно не ушкоджена;
II - циркулярний пошкодження інтими, - в місцях розривів інтиму відшаровується потоком крові і закриває просвіт артерії, що стає причиною і джерелом внутрішньосудинного тромбозу;
III - пошкоджені внутрішня і середня оболонки артерій.
Контузії судини II і III ступеня призводять до тромбозу і гострої закупорки магістрального артеріального стовбура. Пошкодження такого типу називають окклюзірующего.
При розриві всіх оболонок артерії виникає пульсуюча гематома, яка зазвичай перетворюється в травматичну аневризму. Якщо на цій же ділянці одночасно є розрив супроводжує вени, то пульсуюча гематома зазвичай не виникає. Утворюється травматична артеріовенозна аневризма або артеріовенозний свищ - артеріальна кров скидається в венозну систему, що може викликати і загальні розлади в системі кровообігу.
Отже, при окклюзірующего типі ушкодження артерії розвивається гостре порушення кровообігу. Це найбільш важкий вид порушення кровообігу, так як гостра закупорка відбувається на тлі непідготовленого колатеральногокровообігу.
Як відомо, основними носіями колатеральногокровообігу є м'язи. Однак при закритій травмі (особливо переломах) вони гоже значно пошкоджені. Якщо ж то чи інше ушкодження артерії і м'язів супроводжується крововтратою, т. Е. Є гіповолемія, умови кровообігу (мікроциркуляція) в пошкодженої кінцівки різко погіршується. Розвивається синдром гострої ішемії, і кінцівку за 3-4 год необоротно гине. Такий стан отримало назву гемодинамической ампутації кінцівки.
Встановлено, що при гострій недостатності кровообігу раніше всього і найбільш важкі зміни спостерігаються в м'язах. Інші тканини є більш стійкими до ішемії.
При повному припиненні артеріального кровотоку в скелетних м'язах виникають потужні поля м'язових некрозів. М'язи набувають жовтувато-білий або зеленувато-жовтий колір. Це пов'язано з втратою м'язами фарбувального пігменту міоглобіну.
Ішемізовані м'язи не кровоточать або кровоточать дуже слабо, не реагують скороченням на механічне подразнення. Однак макроскопічні ознаки не цілком надійні для визначення тяжкості змін в ішемізованих м'язах. Більш точні дані про стан м'язової тканини дає гістологічне експрес-дослідження, яке може підтвердити оборотність виникли змін, тоді як макроскопічно м'язи здавалися загиблими.
Можливий розвиток продовженого тромбозу, який починається від місця пошкодження артерії. У проксимальному напрямку тромб зазвичай не росте. Тромботичнімаси, поширюючись по магістральній артерії в дистальному напрямку, закривають гирла відходять від неї артеріальних гілок і тим самим погіршують колатеральний кровообіг в умовах припинення кровотоку по магістральній артерії. Це сприяє прогресуванню артеріальної ішемії і виникнення незворотних змін в тканинах, розташованих на периферії від області травми судини.
Клініка і діагностика закритих пошкоджень судин
Хірурги в Москві
Ціна: 1500 руб. 975 руб.
Спеціалізації: Хірургія.
Бунакова Олена Олександрівна
Ціна прийому: 1500975 руб.
Записатися на прийом зі знижкою 525 руб.
Ціна: 1500 руб. 975 руб.
Спеціалізації: Хірургія.