Найбільш часто зустрічаються зачеревні гематоми, що виникають при прямій закритій травмі поперекової області, живота, падіння з висоти. Травма може бути без пошкодження і з пошкодженням кісток і внутрішніх органів.
Клінічна картина і діагностика. Клінічні прояви заочеревинної гематоми залежать від кількості крові, що вилилася, а також від характеру ушкоджень кісток і внутрішніх органів. При невеликих гема-томах, в разі поєднаної травми, на перший план виступають симптоми ураження внутрішніх органів. Великі гематоми зазвичай супроводжувалося-ються шоком і внутрішньою кровотечею, спостерігаються симптоми раздра-вання очеревини і парезу кишечника. Діагностика заочеревинної гематоми досить складна, особливо при поєднаній травмі з пошкодженням внут-ренних органів. При оглядовій рентгенографії можна виявити нечіткість контуру клубово-поперекового м'яза, зсув тіні нирки або ободової кишки. Діагноз уточнюють за допомогою комп'ютерної томографії та ультразвукового дослідження.
Лікування. Заочеревинні гематоми піддаються консервативному лікуванню (ліквідація шоку і крововтрати, нормалізація порушених функцій внутрішніх органів). При підозрі на ушкодження органів заочеревинного-ного простору і особливо великих судин показано оперативне вме-шательство.
Гнійні захворювання тканин заочеревинного простору
Абсцеси і флегмони виникають як ускладнення запальних забо-вань забрюшинно розташованих органів. Інфекція може проникати гематогенним і лімфогенним шляхами з віддалених гнійних вогнищ. Ви-деляют гнійні параколіти, паранефрита, флегмони парапанкреатіческой клітковини ( "доріжки некрозу" при гострому деструктивному панкреати-ті). Задня стінка абсцесів черевної порожнини і несформованих кіст підшлункової залози нерідко розташовується в заочеревинної кліть-чатку, що дає можливість розкриття і дренування їх без розтину черевної порожнини.
Клінічна картина і діагностика. Клінічна симптоматика гнійно-ков заочеревиннійклітковини різноманітна, що створює певні працю-ності в діагностиці. На перший план виступають загальні симптоми, харак-терни для синдрому системної реакції на запалення (висока темпера-туру тіла, озноб, тахікардія, тахіпное, лейкоцитоз 12 000 і більше, підвищена шенная ШОЕ). Відзначаються болі в ділянці нирок, бічних відділах живота. При контакті абсцесу з клубово-поперекової м'язом відведеному-ня стегна назад викликає біль, іноді розвивається сгибательная контрак-туру в тазостегновому суглобі. У разі прориву забрюшинного абсцесу в черевну порожнину виникає перитоніт. Істотну допомогу в диагно-стике надають комп'ютерна томографія та ультразвукове дослідження.
Лікування. При відсутності симптомів гнійного розплавлення тканин при-міняють консервативне лікування. У разі виявлення абсцесу або флегмою-ни показано широке розтин і дренування гнійника. Абсцеси можна дренувати під контролем УЗД.
Пухлини заочеревинного простору
Первинні зачеревні пухлини зустрічаються рідко (від 0,3 до 3%). Більшість пухлин (60-85%) злоякісні. Виділяють три групи пухлин: мезенхимального, нейрогенного походження, пухлини з ем-бріональних тканин (тератоми і кісти). Доброякісні пухлини име-ют різне гістологічну будову (фіброма, ліпома, невринома, лейоміома). Серед злоякісних пухлин переважають саркоми раз-особистого гістологічної будови. Ліпоми великих розмірів зі време-ньому нерідко трансформуються в саркоми. Пухлини мезодермального про-виходи спостерігаються у 75% хворих. Пухлини нейрогенного происхо-дження складають 24%. Мезодермальні пухлини виникають з жирової клітковини, залишків ембріональної тканини, поперечно і гладком'язової тканин, з кровоносних і лімфатичних судин, з'єднувач-ної тканини.
Клінічні симптоми заочеревинних пухлин мізерні. Тому пухлина нерідко виявляє сам хворий, коли вона досягає великих раз-мерів і стає доступною для пальпації. Пухлина великих розмірів іноді викликає тупий біль, схуднення, слабкість. Найбільш інформативність-ним дослідженням в діагностиці пухлин є ультразвукове дослі-нання і комп'ютерна томографія. Внутрішньовенна урографія дозволяє виявити зміну місця розташування сечоводу при пухлини. Про здавлений-ванні нижньої порожнистої вени можна судити за даними кавографія.
Лікування оперативне. Пухлину видаляють єдиним блоком разом з окру-лишнього її жировою клітковиною. При такому методі п'ятирічна виживати-ність досягає 67%, при частковому видаленні пухлини хворі вмирають в ранні терміни, іноді настає поліпшення після опромінення і хіміотера-ПІІ.
Фіброз заочеревиннійклітковини
Етіологія захворювання невідома. Його відносять до аутоімунних идиопатическим захворювань. Неспецифічний фіброз буває в середостінні (медіастинальної фіброз), в щитовидній залозі (зоб Ріделя), в жовчних шляхах (склерозуючий холангіт). Процеси, які відбуваються в уражених органах, однакові і, воможно, є проявом однієї і тієї ж бо-лезни в різних органах.
Ретроперитонеальний фіброз проявляється в основному рубцевим здавлений-ням сечоводів, порушенням відтоку сечі, розширенням мисок по-чек. При ускладненнях інфекцією сечовивідних шляхів можливо роз-нення уросепсиса.
Клінічні симптоми хвороби залежать від ступеня здавлення сечоводу, наявності інфекції в сечовивідних шляхах і порушення відтоку сечі. Вони можуть варіювати від легких проявів у вигляді болю в ділянці нирок, гідронефрозу, розширення сечоводу вище рівня стискання його до УРЕ-ми Академії і уросепсиса. Діагноз встановлюють на підставі даних внутрівен-ної урографії. Сечовід буває здавлений на різному протязі, рас-ширення вище здавлення фіброзної тканиною, відтиснутий в медіальному направле-нии. У нирках виявляється гідронефроз. Хвороба зазвичай буває двосторонньою і симетричною, але зустрічається і одностороннє здавлення сечоводу.
Лікування. У легких випадках, коли здавлення сечоводу є міні-ною, проводиться терапія кортикостероїдами. Пацієнтам рекоменду-ють припинити прийом інших препаратів, за винятком тих, без яких може виникнути погіршення іншого захворювання. Різко виражене здавши-ня сечоводу є показанням до оперативного лікування.
Глава 27 Наднирники
Наднирник (glandula suprarenalis; epinephros) є парним ендокринних органом, розташованим забрюшинно на рівні Thxl _XM -L "латеральнее хребта, непосредст-венно у верхнього полюса правої і лівої нирок. Правий наднирник зазвичай менше лівого. Він має трикутну або пірамідальну форму, звернений підставою до нирці і інтимно прилягає до правої долі печінки, діафрагми, нижньої порожнистої вени, ниркової вени. Лівий над-почечникам має місяцеподібним або серповидную форму, розташовується нижче правого і більше по медіального краю нирки. Він межує з дном шлунка, селезінкою, хвостом підшлункової залози, діафрагмою, селезінкової веною і артерією, аортою і лівої ниркової веною. Ме-діальной обох наднирників локалізуються напівмісячні ганглії сонячного сплетіння. Над-почечники знаходяться між листками приниркової фасції і відокремлені від нирки тонким шаром жирової клітковини. Покриває їх тонка фасція віддає всередину надниркової залози численні перегородки, несучі судини.
Знання топографо-анатомічних взаємовідносин надниркових залоз з навколишнім-ські органами важливо для правильної інтерпретації результатів методів топічної диаг-ностікі (УЗД, КГ, МРТ), вибору оптимальної техніки оперування в складних умовах, обумовлених глибоким заляганням наднирників в тісному оточенні життєво важливих органів.
Розміри наднирника дорослої людини становлять у вертикальному напрямку 4 5 см, в поперечному - 2-3 см, в передньо-задньому 0,4-0,6 см; маса - 4-6 г - істотно не залежить від статі, віку і маси тіла людини.
Кровопостачання. Рясне кровопостачання наднирників забезпечується великим чис-лом дрібних артерій, що беруть початок від нижньої діафрагмальної артерії, аорти і ниркової артерії.
Перфузія кров'ю надниркових залоз в нормальних умовах здійснюється з бо-ростью 5 - 1 0 мл / хв на 1 г тканини, значно збільшуючись при стресових станах. На противагу артеріального кровопостачання наднирники, як правило, дренують-ся однією (центральної) веною, що відходить в області воріт залози. Права центральна вена коротше (5-6 мм) і впадає безпосередньо в нижню порожнисту вену, рідше - в праву почеч-ву. З лівого боку надпочечниковая вена довше (2-3 см) і впадає в нижню диафраг-мальную або безпосередньо в ліву ниркову вену. Центральні вени надниркових залоз при пораненні не спадаються, що може спричинити досить сильна кровотеча.
Лімфовідтікання здійснюється в лімфатичні вузли, розташовані безпосередньо око-ло наднирників, в парааортальні і паракавальні лімфатичні вузли.
Багата по відношенню до їх масі симпатична і парасимпатична іннервація напис-чечніков перевершує інші органи.
Ектопічна надпочечниковая тканину (може містити тільки коркове або мозкову речовину) зустрічається в жировій клітковині, поруч з основною залозою, а також в області сол-кінцевого сплетення, інших симпатичних сплетеннях, в яєчку або яєчнику, сім'явиносній протоці, круглій зв'язці матки, печінки, нирці , сечовому міхурі. Ектопія мозкової речовини (екстрамедулярних хромаффинная тканину) більш докладно описана в розділі "Феохромоцитома".
У наднирнику розрізняють кіркова речовина (жовтого кольору) і мозкову речовину (корич-невого кольору). У кірковій речовині при мікроскопічному дослідженні виділяють три зони - клубочкову (зовнішню), пучкову і сітчасту. Основні відомості по функціональної мор-фологіі надниркових залоз представлені в табл. 27.1.
У кірковій речовині наднирників відбувається біосинтез кортикостероїдів, що є похідними послідовно холестерину і прегненолона. Виділено по-рядка ста подібних з'єднань; разом з тим лише деякі з них є біологічно активними. Їх можна розділити на три основні групи - глюкокортикоїди, мінералокортикоїди і статеві гормони (андрогени і естрогени). Регуляція синтезу і секреції глюкокортикоїдів і статевих гормонів знаходиться під контролем добового ритму адренокортикотропного гормону гіпофіза (АКТГ) і здійснюється за принципом негативного зворотного зв'язку.
Таблиця 27.1. Функціональна морфологія наднирників