Сучасні методи лікування дозволяють відносно легко знищити гонококів в організмі хворих, але загибель збудників далеко не завжди тягне за собою клінічне одужання. Нерідко гонококи зникають. їх не вдається виявити ніякими методами, а виділення з уретри або інші ознаки захворювання зберігаються. Запалення сечостатевих органів, яке залишається після біологічного лікування гонореї або виникає слідом за ним, прийнято називати постгонорейним захворюванням (ПГЗ).
ПГУ раніше відносили на рахунок вторинної інфекції або дратівної, травмуючої місцевої терапії. Однак лікування антибіотиками без місцевих процедур не запобігає ПГУ. Встановлено, що ПГЗ (уретрити у чоловіків і цервіцити у жінок) набагато частіше виникають після лікування пеніциліном або ампіциліном, ніж після застосування тетрацикліну, частіше спостерігаються після тривалих, хронічних уретритів, ніж після гострої гонореї, частіше бувають після повторних захворювань, ніж після первинної інфекції .
Гонококкового запалення при успішному лікуванні антибіотиками проходить дві фази: перша - з наявністю гонококів, друга - коли гонококи зникли, а запалення ще зберігається. Цей стан фактично являє собою період реконвалесценції після швидкого знищення збудників, тоді як для клінічного одужання потрібно трохи більше часу. Такі «неминучі» або «фізіологічні» постгонорейних процеси, як правило, спонтанно виліковуються через 1-2 тижні На відміну від них справжні ПГУ мало схильні до спонтанного лікуванню і зазвичай мають досить наполегливий, затяжного перебігу. Вони як би безпосередньо продовжують надмірно тривалу реконвалесценцію або виникають через 1-4 тижнів після видимого клінічного одужання. Наприклад, Arya і співавт. реєстрували ПГУ у чоловіків через 2-6 тижнів після лікування.
ПГЗ можуть обумовлювати такі причини.
1. Патогенні мікроорганізми - збудники венеричних урогенітальних інфекцій, внедрившиеся в сечостатеві органи при статевому контакті одночасно з гонококами, але не загиблі в результаті протівогонорейное терапії, а збережені життєздатними і підтримують запальний процес. Фактично такі ПГЗ рівнозначні так званим венеричним негонококковим уретриту. У доповіді Наукової групи ВООЗ підкреслюється, що частота ПГУ зростає паралельно збільшенню частоти негонококкового уретриту. Збудниками найчастіше виявляються хламідії (Chlamidia trachomatis), уреаплазми (Ureaplasma urealyticum), трихомонади, рідше - інші збудники передаються статевим шляхом інфекцій. Ці збудники резистентні до пеніциліну і його дериватів, широко застосовується при лікуванні гонореї, але хламідії та уреаплазми зате чутливі до тетрацикліну. З цим пов'язано те, що ПГУ у чоловіків реєструються в 3 рази частіше після пенициллинотерапии, ніж після лікування препаратами, тетрацикліну.
Втім, зараження гонококами і перерахованими збудниками урогенітальних інфекцій може бути і неодновременним- гонорейно запалення здатне активувати раніше існуючу латентну (безсимптомну) або малосимптомно інфекцію сечостатевих органів цими мікроорганізмами, які потім будуть підтримувати клінічно виражене захворювання після загибелі гонококів.
Протівогонорейное препарати, в тому числі препарати тетрациклінового ряду і сульфаніламіди, абсолютно не впливають на життєдіяльність трихомонад. Змішана гонорейно-трихомонадний інфекція буває нерідко, і можна спостерігати розвиток ПГУ, підтримуваних трихомонадами. Такі уретрити є у 20-40% чоловіків з ПГЗ. Ще частіше залишаються запальні процеси, обумовлені трихомонадами, у хворих на гонорею жінок, в 70-80% випадків мають змішану інфекцію. Правда, в останні роки відзначається тенденція до поступового зниження частоти змішаної гонорейно-трихомонадно інфекції, що пов'язують з ефективністю і доступністю сучасних протівотріхомонадних засобів. Так, Н.І. Гуліцкая, М.З. Райцина виявили трихомонади у 42,3% хворих на гонорею жінок. О.В. Лисенко знайшла, що трихомонади були причиною 37% випадків ПГЗ у жінок.
2. У немов-патогенні мікроорганізми, що мешкають в нормі на слизових оболонках сечостатевих шляхів або потрапили на них випадково (з кишечника, з зовнішніх покривів). При певних обставинах вони можуть сприяти збереженню запального процесу.
На зміненої попереднім гонорейним процесом слизовій оболонці (гонококи - «орачі» слизової оболонки, за образним висловом Г.Д. Воскресенського) умовно-патогенні мікроорганізми легше виявляють свої хвороботворні можливості. Таким чином, гонорея знижує місцеву резистентність тканин до вторинного інфікування маловірулентнимі мікроорганізмами, зазвичай не пошкоджують нормальну слизову оболонку. Зокрема, допускається, що деякі форми мікоплазм можуть підтримувати запальний стан сечостатевих органів у чоловіків і жінок
Однак експерти наукової групи ВООЗ вельми стримано оцінюють роль мікоплазм у патогенезі запальних уражень геніталій. На метаплазірованном епітелії уретри нерідко рясно розмножуються уретральні бактерії і дріжджоподібні гриби, В посівах у частини хворих ПГЗ виростають гноєродниє стафілококи, гемолітичні стрептококи, ентерококи, діфтероіди, ешерихії, кандида та інші банальні мікроорганізми з деякими ознаками патогенності. Ці мікроорганізми іноді призводять до запалення уретри і статевих залоз у чоловіків, що може супроводжуватися порушеннями сперматогенезу і зниженням андрогенної насиченості організму. У жінок виникають уретрити, ендоцервіцити, метрити, періаднексіти, ПІО і гідросальпінкс, дисфункціональні маткові кровотечі і часто безпліддя.
Зниження антибактеріального захисту може бути також пов'язане з ураженням уретральних залоз, вельми частим у хворих на гонорею. На думку Hulch, секрет уретральних і парауретральних залоз володіє антибактеріальними властивостями і, покриваючи тонким шаром епітелій, перешкоджає проникненню бактерій всередину.
Виникнення вторинної інфекції при ПГЗ полегшується не тільки зниженням місцевої резистентності тканин, але і придушенням природної опірності організму, яке відзначається у таких хворих. Наприклад, О.В. Лисенко знайшла, що умовно-патогенна мікрофлора підтримує запальний процес у жінок, у яких визначається виражене пригнічення всіх ланок неспецифічної резистентності та імунітету, особливо місцевих захисних факторів (секреторного IgA, активності лізоциму цервікальногослизу). Застосування імуностимулюючих засобів і місцевих процедур в таких випадках ПГЗ дозволило домогтися лікування, без антибактеріальних препаратів. Навпаки, у жінок з незначними порушеннями імунного статусу причиною ПГЗ зазвичай були патогенні мікроорганізми (в усіх випадків ПГЗ), а лікування досягалося в основному етіотропними засобами.
3. Алергічні реакції. Ймовірно, вони служать причиною ПГЗ або беруть участь в патогенезі деяких ПГЗ. Так, Paсes допускає алергічне походження деяких уретритів в результаті виникнення антигенів при з'єднанні білка ексудату з небілковими речовинами, застосовуваними для місцевого лікування, або в результаті сенсибілізації до власної мікробної флори. В патогенезі ряду ПГЗ, зокрема хронічних простатитів, аднекситів, деяких форм порушень фертильності у чоловіків, мабуть, може грати роль аутоагрессия. У таких хворих Н, І. Тумашева, Ю.Н. Ковальов, І.І. Мавров знаходили протівотканевих аутоантитіла у високому титрі.
Принципово важливо розрізняти дві групи ПГЗ. Перша - процеси, обумовлені патогенними збудниками, здатними викликати зараження статевого партнера. Ця група захворювань адекватнa венеричним негонококковим уретриту (тріхомонадние, хламідійні, уреаплазматіческіе, герпетичні і ін.), Друга група - захворювання внаслідок ендогенних причин, а отже, практично неконтагіозное при статевих зносинах. Правда, такий розподіл до певної міри умовно. Так, дисбактеріальні кандидоз у чоловіків може виявитися заразливим для його дружини (партнерки); кандидозний постгонорейний вагініт у жінки буває причиною кандидозного баланопостита (багато рідше - кандидозного уретриту) у статевого партнера.
Діагностика. При відповідному анамнезі (виникнення захворювання як продовження гонореї або незабаром після лікування) вона грунтується з ретельному виключення гонококовою етіології: повторні мікроскопічні і культуральні дослідження, в тому числі і після провокації. Однак слід не тільки надійно виключити наявність гонококів у таких хворих, використовуючи в тому числі і посіви на спеціальну стабілізовану середу для виділення від хворих і реверсії L-форм гонококка, але і виявити причину ПГЗ, застосовуючи відповідні лабораторні методики і топическое обстеження хворого.
Клініка і перебіг. ПГЗ, що відносяться до першої групи, протікають так само, як і інші запалення такий же етіології, і дають властиві їм ускладнення, тому при ПГЗ частота ускладнень багато вище, ніж при гонореї. Б.А. Теохаров, наприклад, звертає увагу на можливість гострого розвитку постгонорейних абсцесів передміхурової залози, бартолінової залози і т. Д. Ю.К. Ковальов - на постгонорейних хвороба Рейтера. Однак треба враховувати, що ПГЗ у чоловіків і особливо у жінок нерідко мадосімптомни або немає симптомів, їх вдається виявити лише при лабораторному та інструментальному дослідженні.
Процеси, що входять у другу групу (ПГЗ ендогенного походження), клінічно дуже нагадують хронічну гонорею, відрізняючись, мабуть, тільки більш монотонним і затяжним перебігом. Морфологічні зміни в тканинах при цих станах практично однакові.
Уретроскопіческіе знахідки у чоловіків зазвичай однотипні при уретритах різного походження, а кольпоскопічні картина у жінок до певної міри залежить від етіології ПГЗ.
Лікування пов'язано перш за все з етіологією та патогенезом ПГЗ. Методики лікування та профілактики при ПГУ певним патогенним збудником такі ж, як при захворюваннях відповідної етіології. При ПГЗ трихомонадною природи проводять протівотріхомонадних терапію; при хламідійної інфекції, процесах, обумовлених уреаплазмами, гемофільної вагінальними паличками (Gardnerella vaginalis) і піогенними бактеріями, на і кращі результати дає тетрациклін (по 0,5 г 4 рази на добу протягом 8-14 днів) і його напівсинтетичні похідні (метациклин, доксициклін). При непереносимості препаратів тетрацикліну або невдачі лікування ефективні також еритроміцин, рифаміцин (бенеміцін, рімактан). Уретрити і вагініти, обумовлені гемофільної вагінальної паличкою, Л.Д. Бела Хотенашвілі і співавт. успішно лікували тинідазолом (фасіжін) в курсовій дозі 6 м Хворим з кандидозних уражень призначають всередину, леворин, ністатин, міконазол, кетоконазол (низорал), а місцево інстиляції 1% розчину Канестен, вагінальні тампони з 1% кремом Канестен, леворіновую-грамицидиновой пастою , амфоглгокаміном на 10% розчині димексиду і т. д.
