О.С. Левін, Н.І. Усольцева, Н.А. Юніщенко
Кафедра неврології РМАПО, Москва
Термінологія
Під постінсультнимі когнітивними порушеннями (пікні) слід розуміти будь-які когнітивні розлади, які мають тимчасовий зв'язок з інсультом, т. Е. Виявляються в перші 3 місяці після інсульту (ранні пікні) або в більш пізні терміни, але зазвичай не пізніше року після інсульту (пізні пікні). Тримісячний інтервал введений в умовах судинної деменції NINDS-AIREN як один з доказів причинно-наслідкового зв'язку між цереброваскулярним захворюванням і деменцією [34]. Чим пізніше після інсульту виявляються когнітивні порушення, тим проблематичніше їх прямий зв'язок з інсультом. У випадках розвитку когнітивних порушень через рік і більше після інсульту, як правило, слід виключати інші їх причини, проте, і в цих випадках інсульт можна розглядати як один з факторів розвитку когнітивних порушень. Традиційно основна увага у пацієнтів, які перенесли інсульт, приділяють таким вираженим формам когнітивного дефіциту, як деменція або важка афазія. Тим часом, набагато частіше зустрічаються більш легкі і помірні форми когнітивного дефіциту, раннє виявлення яких (і прийняття відповідних лікувальних заходів) може сприяти попередженню подальшого наростання когнітивного дефіциту і поліпшенню прогнозу відновлення [35]. В цілому, за ступенем і поширеністю когнітивного дефіциту можна виділити три варіанти когнітивних порушень, що виникають після інсульту:
Постінсультні когнітивні порушення як мультифакториальное стан
Ризик розвитку когнітивних порушень після інсульту залежить від великої кількості факторів. За даними поперечних і проспективних досліджень, до подібних факторів належать: вік, низький рівень освіти, когнітивні порушення до інсульту, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, кардіальна патологія, додаткові пошкодження мозку за даними нейровізуалізації [2, 3, 9, 12, 13, 20 ]. Фактори, що впливають на ризик пікні, представлені в табл. 1. Частота і тяжкість пікні, в т. Ч. Деменції, збільшуються при повторних інсультах, а також залежать від тяжкості інсульту, обсягом і локалізації ураження мозку [20].
Похилий вік - один з головних чинників розвитку пікні [21]. Так, в Нью-Йоркському дослідженні у пацієнтів, які перенесли інсульт у віці 60-69 років, деменція розвинулася в 15% випадків, у віці 70-79 років - в 26% випадків,
а в осіб старше 80 років - в 36% випадків [20]. У той же час ризик деменції не залежав від статі. Пред-інсультні когнітивні порушення, що не досягають рівня деменції, корелювали з високим ризиком розвитку деменції як в перші три місяці, так і через три роки після інсульту [17, 19]. Вплив гіперліпідемії, вживання алкоголю, куріння на ризик розвитку пікні залишається недоведеним [22, 23].
Більшість досліджень не відзначили залежності ризику пікні від характеру інсульту (ішемічний, геморагічний). За деякими даними ризик пікні вище після атеротромботического інсульту, ніж після лакунарного або кардіоемболічного. У ряді досліджень відзначена зв'язок розвитку пікні з тяжкістю інсульту і виразністю неврологічного дефіциту [20, 24]. Проте, в клінічній практиці нерідко трапляється, коли важкий когнітивний дефіцит розвивається у пацієнта з порівняно м'яким руховим дефектом. Проведене нами обстеження 100 пацієнтів з ішемічним інсультом виявило лише часткове відповідність вираженості когнітивних і рухових порушень: вихідний рівень рухового дефіциту більш суттєво впливав на ймовірність розвитку помірного когнітивного розладу, але не був пов'язаний з ймовірністю розвитку деменції [8].
За даними більшості досліджень повторні інсульти і множинні (мультифокальні) ураження асоціюються з більш високим ризиком пікні [20, 30]. Певну роль має і локалізація поразки. Когнітивні порушення частіше розвиваються при супратенторіальних пошкодженнях, інфарктах в басейні передньої і задньої мозкових артерій [26]. У ряді досліджень показано, що ураження лівої півкулі викликає більш частий і виражений когнітивний дефект, ніж поразка правої півкулі [21].
• пікні, викликані одиночним інфарктом (як правило, вражає «стратегічну зону»);
• пікні, викликані Мультиінфарктна станом (у таких пацієнтів можливий єдиний клінічний епізод інсульту, але при КТ або МРТ виявляються множинні «німі» інфаркти, лакунарні або територіальні);
• пікні внаслідок одиночного або множинного інфарктів, що виникли на тлі лейкоенцефалопатії;
• пікні, пов'язані з погіршенням раніше виявилася БА або з її клінічним дебютом;
• пікні, викликані одиночним або множинним внутрішньочерепними крововиливами.
Клінічна значимість постінсультних когнітивних порушень
Клінічна значимість пікні, перш за все, полягає в погіршенні прогнозу у пацієнтів, які перенесли інсульт [25]. Для пацієнтів з постинсультной деменцією характерна більш висока смертність, більш високий ризик повторного інсульту [16]. За деякими даними, деменція, диагностируемая через 3 місяці після інсульту, асоціюється з 3-х кратним збільшенням ризику повторного інсульту [20]. Менш сприятливий прогноз може пояснюватися низкою факторів: більш широкою судинною патологією мозку, більшою соматичної обтяжений, зокрема більш частими і важкими серцево-судинними захворюваннями, нижчою комплаентность і т. Д. [21].
У пацієнтів з деменцією більш виражені функціональні порушення (порушення самообслуговування, побутової активності) [14, 25, 27, 31, 38, 39], що підтверджується і проведеними нами дослідженнями. За нашими даними, наявність когнітивних порушень, навіть не досягають ступеня деменції, - несприятлива прогностична фактор, що передвіщає більш погане відновлення неврологічних функцій і функціонального статусу [8].
нейропсихологический профіль
Хоча пікні можуть проявлятися досить широким спектром когнітивних порушень, «ядром» когнітивного дефіциту як на стадії помірного когнітивного розладу, так і на стадії деменції, найчастіше це - порушення регуляторних функцій, пов'язані з дисфункцією лобових часток [35]. Саме порушення регуляторних функцій, що відбивають поразку фронт-стріарних, фронт-лимбических і таламо-кортикальних кіл, найкращим чином корелює зі станом повсякденної активності та якістю життя пацієнтів. Разом з тим, дізрегуляторних когнітивний дефект може супроводжуватися і порушенням операціональних функцій (мови, праксису, гнозису), пов'язаних з додатковим залученням кіркових або підкіркових відділів мозку, судинним або дегенеративним процесом.
Виявлення когнітивних порушень
Необхідність раннього виявлення когнітивних порушень повинна диктувати високу настороженість лікаря щодо можливої когнітивної дисфункції у пацієнта, який переніс інсульт. Сам по собі факт перенесення інсульту повинен бути облігатним підставою для оцінки когнітивних функцій, навіть якщо пацієнт зовні справляє враження «сохранного». З нашого досвіду, будь-який лікар може (і повинен!) Провести швидку скринінгову оцінку когнітивних функцій за допомогою простих тестів, які оцінюють різні когнітивні функції, в т. Ч. Обов'язково - регуляторні (тест «малювання годин», тест на вільні і спрямовані словесні асоціації, серійний рахунок, повторення цифр у прямому і зворотному порядку, тест на запам'ятовування серії слів або зображень з оцінкою як вільного відтворення, так і впізнавання). Одночасно необхідно оцінити і афективний статус пацієнта. Депресія розвивається приблизно у третини пацієнтів, які перенесли інсульт, нерідко супроводжується когнітивним дефіцитом і в цьому випадку є передвісником його подальшого прогресування.
Важливе значення може мати встановлення причин когнітивного зниження на основі клінічних, нейропсихологічних, нейровізуалізаційних даних. На користь первинного судинного механізму пікні можуть свідчити: порівняно молодий вік, гостре / гострий початок когнітивного дефіциту (в перші 3 місяці після інсульту), наявність осередкової поразки «стратегічних» зон, переважання в нейропсихологическом статус дізрегуляторних порушень, пов'язаних з дисфункцією лобових часток мозку ( ознаки осередкового порушення коркових функцій, наприклад, у формі афазії, агнозии або амнезії звичайно відзначаються при наявності відповідних вогнищевих пошкоджень мозку, що виявляються при МРТ). Порушення пам'яті по гиппокампального типу з порушенням не тільки вільного відтворення, але також впізнавання запомненного матеріалу і опосередкованого запам'ятовування, низька семантична мовна активність можуть вказувати на можливий Альцгеймера компонент когнітивного дефіциту (за відсутності осередкового судинного ураження скронево-лимбических структур за даними МРТ).
Загальні підходи до лікування постінсультних когнітивних порушень
На жаль, до теперішнього часу відсутні дані масштабних контрольованих досліджень, які б доводили здатність того чи іншого методу лікування попереджати, стримувати прогресування або хоча б послаблювати пікні. Тим не менше, немає сумнівів в тому, що ключове значення має попередження подальшого пошкодження мозку, перш за все повторного інсульту. Для цього застосовують комплекс заходів, що включає насамперед адекватну корекцію судинних факторів ризику - артеріальної гіпертензії (гіпотензивні засоби), гіперліпідемії (дієта, статини), гіпергомоцистеїнемії (вітаміни В6, В12, фолієва кислота) [1, 35]. Так, в ряді досліджень показано, що адекватна корекція артеріальної гіпертензії у пацієнтів, які перенесли інсульт або ТІА, знижує ризик розвитку не тільки повторного інсульту, а й деменції [23]. Для попередження повторних ішемічних епізодів можуть використовуватися антиагреганти або антикоагулянти (при високому ризику кардіогенний емболії або коагулопатіях). Разом з тим, слід враховувати, що призначення антикоагулянтів і високих доз антиагрегантов у пацієнтів з нейровізуалізаційних ознаками церебральної мікроангіопатії, особливо великим субкортікальной лейкоареоз і мікрокрогемморагіямі (що виявляються в особливому режимі МРТ - на градієнт-ехо Т2 * -взвешенних зображеннях), пов'язане з більш високим ризиком внутрішньомозкових крововиливів.
З метою нейропсихологической реабілітації застосовують прийоми, спрямовані на вправу або «шунтування» дефектної функції. Важливе значення має корекція афективних і поведінкових порушень, особливо депресії, супутніх кардіоваскулярних та інших захворювань (в першу чергу серцевої недостатності). Важливо пам'ятати про необхідність скасування або мінімізації доз засобів, потенційно погіршують когнітивні функції, перш за все, що володіють холинолитическим або вираженим седативну дію [21].
Для поліпшення когнітивних функцій застосовується широкий спектр ноотропних препаратів, які можна розділити на 4 основні групи: 1) препарати, що впливають на певні нейротрансміттерние системи, 2) препарати з нейротрофическим дією, 3) препарати з нейрометаболіческого дією, 4) препарати з вазоактивною дією. Істотна проблема полягає в тому, що по відношенню до більшості препаратів, що застосовуються у вітчизняній клінічній практиці, відсутні дані плацебо-контрольованих досліджень, які б переконливо підтверджували їх ефективність. Тим часом, як показують контрольовані дослідження, клінічно значущий ефект плацебо може відзначатися у 30-50% хворих з когнітивними порушеннями, навіть у пацієнтів з важкою деменцією. Тим більше, позитивний ефект препарату важче довести після інсульту, з огляду на тенденцію до спонтанного поліпшення когнітивного дефіциту після інсульту в ранньому відновлювальному періоді. У хворих з судинною деменцією в контрольованих дослідженнях показана ефективність препаратів, що відносяться до першої групи і переважно діючих на холинергическую систему (інгібітори холінестерази, наприклад, галантамін або рівастігмін), а також глутаматергіческіх систему (інгібітор NMDA-глутаматних рецепторів мемантін), проте щодо постінсультного варіанти судинної деменції їх ефективність в контрольованих дослідженнях спеціально не оцінює. З іншого боку, хоча у частини хворих з судинною деменцією інгібітори холінестерази і мемантін надають значний ефект, в середньому їх ефективність оцінюють як помірну.
Одним з найбільш перспективних напрямків в лікуванні постінсультних когнітивних порушень є застосування препаратів з нейротрофическим дією, які імітують ефект факторів росту нервової тканини, а також потенційно здатних уповільнювати розвиток як судинної, так і дегенеративної патології. До цієї групи препаратів відноситься церебролізин, що отримується з мозку свиней [25].
висновок
Більш ніж у половини пацієнтів, які перенесли інсульт, розвиваються когнітивні порушення, які можуть бути пов'язані не тільки з самим інсультом, але і з супутнім судинним або дегенеративним ураженням мозку. Нейропсихологічні порушення уповільнюють процес функціонального відновлення після інсульту і можуть служити несприятливим прогностичним ознакою. Раннє розпізнавання і адекватна корекція нейропсихологічних порушень за допомогою нейротрофічних засобів та інших препаратів, що підсилюють когнітивні функції, може підвищити ефективність процесу реабілітації і уповільнити відставлений прогресування когнітивних порушень.