Посттравматичний інфаркт міокарда у дитини з важкою черепно-мозковою травмою
Діагноз при поступленні: ЗЧМТ. Забій головного мозку. Забита рана теменнозатилочной області. Забій грудної клітки. Забій серця?
Стан хворого важкий. Свідомість - оглушення. 13 балів за ШКГ. Зіниці D = S, фотореакція жива, поворот очних яблук вліво. Шкірні покриви звичайного пофарбування, теплі на дотик. ФЗД компенсована, диханнявезикулярне, проводиться в усі відділи. Гемодинаміка в помірно гіпердинамічного режимі, ЧСС 110 в 1 хв, АТ 110/60 мм рт.ст. Живіт м'який. Самостійно помочився. ЕКГ - без патологічних змін.
Обстежено в межах операційної. Вироблено рентгенологічне обстеження (рис. 1). Костнотравматіческіх змін скелета не виявлено. Розбіжність кісток черепа. Легкі - прозорість задовільна, діафрагма і синуси простежуються на всьому протязі.
Під внутрішньовенної в поєднанні з місцевою анестезією (новокаїн 1%) проведена ПХО рани потиличної області.
Потерпілий транспортований на магнітно-резонансна томографія головного мозку. Висновок: на серії отриманих томограм по Конвекс лівої гемісфери пластинчато субдурально товщиною близько 2 мм визначається кров. Грубої осередкової патології речовини головного мозку не виявлено. Визначається массеффект у вигляді зсуву серединних структур до 2 мм вправо. Шлуночкова система не змінена, бічні шлуночки D = S.
В результаті клінічний діагноз придбав наступне формулювання: ЗЧМТ. Забій головного мозку. Забита рана теменнозатилочной області. Субдуральний пластинчатое крововилив на рівні лівої гемісфери. Забита рана потиличної області. Забій грудної клітки. Забій серця?
Призначено консервативна інтенсивна терапія в умовах ОАІТ ОПТ, інтенсивне спостереження. Через п'ять годин проведена контрольна МРТ головного мозку (рис. 2). На серії отриманих томограм в базальнополюсних відділах правих і лівих лобових і скроневих часток (більше зліва) визначаються великі ділянки гіперінтенсивні на Т2ві - вогнища забитого мозкової речовини *. Серединні структури зміщені вправо до 2-3 мм **. Шлуночкова система правильної форми, нормальних розмірів. Субарахноїдальні простору конвекситальной поверхні великих півкуль мозку дифузно згладжені. За Конвекс гемисфер мозку з 2 сторін пластинчатое нашарування крові товщиною до 3 мм. У теменнозатилочной області черепа велика підшкірна гематома ***.
Стан хворого після періоду відносного благополуччя критично погіршився за рахунок швидко наростаючою клініки дислокації стовбура головного мозку. Поглиблення рівня порушення свідомості до сопору - коми, з'явилася і швидко наросла анизокория S ³ D на тлі 2сторона розширення зіниць, тенденція до брадикардії - ЧСС 100-72-60 в 1 хв, задишка. В умовах НВБ проведена інтубація трахеї, на ШВЛ 30% О2, хворий транспортований на МРТ головного мозку (рис. 3).
Протокол дослідження головного мозку (динаміка): товщина зрізу - 4-5 мм; зображення - Т1, Т2взвешенние; площину зрізу - аксіальна, сагиттальная, фронтальна. Контрастне посилення не проводилося.
В результаті консиліуму провідних фахівців клініки виставлені показання в екстреної декомпрессионной операції - гемікраніотоміі.
Хворий поданий в операційну, де проведена операція: декомпрессивная краніотомія зліва. Видалення вогнищ контузії лівій лобовій, скроневій часткою. Пластика т.м.о. На операції виявлено розходження швів черепа з диастазом до 3 мм, розрив твердої мозкової оболонки довжиною до 8 см. Сформовано Декомпресійний вікно розмірами 10 '10 см.
Після операції постраждалий для подальшого спостереження і лікування переведений у відділення анестезіології та інтенсивної терапії (рис. 4).
Клінічний діагноз придбав наступне формулювання: гостра крайней ступеня тяжкості ЧМТ. ДАП речовини головного мозку з вогнищами поразки обох лобових, обох скроневих, лівої тім'яної часткою. Набряк, дислокація речовини головного мозку. Розбіжність швів черепа. Розрив твердої мозкової оболонки. Забита рана потиличної області. Забій грудної клітки. Забій серця?
Стан хворого за весь час спостереження в ОАІТ крайней ступеня тяжкості. Починаючи з етапу хірургічної корекції отримував інотропну підтримку - дофамін в дозі 10 мкг / кг / хв. Отримував комплексне реанімаціонноанестезіологіческой забезпечення з урахуванням тяжкості та особливостей перебігу травматичної хвороби, яке включало в себе: респіраторну підтримку, инфузионнотрансфузионной терапію, інотропну підтримку, специфічну інтенсивну терапію, обумовлену наявністю важкої ЧМТ і забиття серця. На ЕКГ від 20.05 - синусова тахікардія, зниження вольтажу зубця R у відведеннях I і AVL) рис. 5).
На ЕКГ 21.05 в 11.33 відзначається підйом ST в відведеннях I і AVL і зникнення зубця R у відведенні AVL (рис. 6).
21.05 в 15.56 на ЕКГ в динаміці відзначено збільшення підйому ST в зазначених відведеннях і субендокардіальних ішемія в відведеннях V1-V4 (рис. 7). Ці зміни свідчили про розвиток травматичного інфаркту міокарда.
На ЕКГ від 22.05 в 12.12 подають ознак посилення гострого пошкодження в зазначених відведеннях (рис. 8).
При ультразвуковому дослідженні серця видно зони гіпо- та акинезії в області передньої стінки (рис. 9).
В даному клінічному випадку представлено поєднане пошкодження двох важливих органів організму, яке, на жаль, призвело до смерті потерпілого. Особливістю пошкодження серця в даній ситуації є не тільки пошкодження (забій) серця, а й виражена активація симпатоадреналової системи з великим викидом катехоламінів, що часто призводить до ішемічних пошкоджень міокарда у осіб молодого віку з важкою ЧМТ. Розвиток пошкодження міокарда клінічно не позначилося на перебігу пошкодження мозку.