ПОВТОРНІ ОПЕРАЦІЇ НА ЛЕГЕНЬ І плеври
Т. П. Макаренко, А. В. Богданов, В. Д. Стоногина
З 3-й кафедри клінічної хірургії (завідувач - професор Тимофій Павлович Макаренко) Центрального ордена Леніна інституту удосконалення лікарів (ректор М. Д. Ковригіна) на базі Центральної клінічної лікарні (начальник заслужений лікар РРФСР В. Н. Захарченко) Міністерства шляхів сполучення.
THE EXPERIENCE WITH THE REPEAT OPERATIONS ON THE LUNG AND PLEURA
T. P. Makarenko, A. V. Bogdanov, V. D, Stonogin
In the article the data of 78 repeat operations on the lung and pleura performed in the clinic within a 13-year period (1954-1967) in 51 patients are reported. Nine patients were subjected previously to pneumotomy, 8 - pneumectomy, 7 - lobectomy of the lower lobe, 7 - bilobectomy, 4 - lobectomy of the upper lobe, 2 - left-sided resection of the lower lobe and lingula, 6 - exposure of the pleural cavity and its drainage after the Vishnevsky technic, 2 - echinococcectomy. The causes leading to various complications, that necessitated the repeat surgical intervention, were as follows: non-isolated treatment of the hilar elements or a lobe, inadequate radicality of the initial operation, inadequate investigation before the first operation, errors in the postoperative management of patients, true recurrence, leaving of a long bronchial stump, poor condition of a patient before the first operative procedure.
Досвід хірургів по повторних операцій на легенях невеликий. Так, Т. В. Степанова наводить дані про 27 повторних операціях, виполнен¬них в клініці Б. К. Осипова за 8 років. Ф.Г. Кутів повідомляє про 7 повторних операціях. Більш значним матеріалом у своєму розпорядженні А.П. Колесов (58 операцій) і В. І. Петров (48 операцій).
Нами вивчено досвід клініки з лікування хворих з різною патологією легень за 13 років (1954-1967 рр.). Всього прооперовано 540 хворих, з них 51 вироблено 78 повторних операцій. Розподіл хворих за статтю та віком показано в таблиці.
Серед хворих переважали чоловіки у віці від 31 року до 50 років, що можна пов'язати з найбільш частим виникненням гнійного процесу легких у чоловіків саме в цьому віці.
Переважному числу хворих (34) проведена 1 повторна операція, десяти - 2, п'яти -3, двом - 4 і одному - 5 операцій (всього 78 повторних оперативних втручань).
Розподіл хворих за статтю та віком
З 51 повторно оперованого хворого 9 в минулому перенесли пневмотомія з приводу абсцесу, 8 - пневмонектомію, 7 - НИЖНЕДОЛЕВОЙ лобектомію, 7 - білобектомія, 6 - розтин плевральної по¬лості і дренування по А. В. Вишневському, 6 - первинну хірургічну обробку проникаючих ран грудної клітки, 4 - верхнедолевого лобектомію, 2 - видалення нижньої частки зліва з резекцією язичкових сегментів, 2 - ехінококкотомію.
Звертає на себе увагу значна питома вага пневмотомія - операції нерадикальної, що не виліковує хворого. В даний час вона майже повністю залишена. Нам вдалося встановити наступні причини, що призвели до різних післяопераційним ос¬ложненіям, що вимагає повторного оперативного втручання: обробка судин і бронха легкого або частки en masse - в 13, нерадикального першої операції - в 12, неповноцінне обстеження перед першою операцією - в 9, помилки в післяопераційному веденні хворих - в 7, залишення довгою кукси бронха - у 4, істинний рецидив захворювання - в 3, важкий стан хворого перед першою операцією - в 3 випадках.
У ряду хворих у виникненні ускладнень після першої операції відігравало роль кілька факторів. Основну групу складають технічні та тактичні помилки, а також неповне обстеження хворого в передопераційному періоді. Істинний рецидив гнійного процесу займає досить скромне місце. В якості ілюстрації тактичної, а також технічної помилок наводимо наступне спостереження.
Малюнок 1 - Рентгенограма грудної клітини хворий С. Фістулографія, велика залишкова порожнину.
Відзначається западання лівої половини грудної клітини. Ззаду в області колишніх VI-VII ребер два післяопераційних рубця. За заднеподмишечной лінії свищ 1,5 * 1 см з гнійними виділеннями. При вдиху западання лівої половини грудної клітини збільшується. Аускультативно над правим легким жестковатое дихання.
Рентгенологічно (рентгенографія + томографія + фістулографія) відзначається зміщення тіні середостіння вліво, кукса лівого головного бронха довга (5 см), кінець її нечіткий, по краю кукси - металевий шов. Є велика залишкова порожнину розміром 20x5 см. Контрастне речовина впритул підійшло до культі бронха, але в бронх не проникла (див. Малюнок).
Аналізуючи дане спостереження, потрібно відзначити, що торакопластіка при наявності гнійного процесу в легені, що підтримує бронхіальний свищ (абсцес або бронхоектази), є неспроможною. Обробка кореня легені en masse, тим більше в умовах інфекції, а також залишення довгою кукси бронха і повели до розвитку бронхіального свища після пневмонектоміі. Наводимо приклад неповноцінного обстеження перед першою операцією.
При надходженні загальний стан хворої задовільний. Відзначається блідість шкірного покриву, симптоми «годинних стекол» і «барабанних паличок» виражені. Відзначаються два післяопераційних рубця справа і зліва в області п'ятого міжребер'я попереду. При рентгенографії легень відзначається виражена емфізема з явищами пневмосклерозу, а також бронхоектази у всіх відділах. При бронхографії правої легені виявлена культя НИЖНЕДОЛЕВОЙ бронха нижче відходження 6-го сегментарного, значна деформація бронхів верхньої і середньої часток, мішечкуваті бронхоектази. Бронхографією лівої легені встановлено відсутність нижньої частки, деформація 4-б-го сегментарних бронхів, множинні мішечкуваті бронхоектази. З боку біохімічних показників крові і її формули особливих відхилень не виявлено.
Провести повторну операцію через просторості поразки легких хронічним гнійних процесах не представляється можливим. Проведено курс лікувальних бронхоскопій. Виписана 3.III.1967 р з поліпшенням.
Аналізуючи це спостереження, ми хотіли б підкреслити, що перед першою операцією хвора не була ретельно обстежена, зокрема бронхографічні. Вже тоді були бронхоектази у верхніх частках, так як клінічна картина патологічного процесу в легенях не зникла після операції. На нашу думку, видалення частки легкого при наявності бронхоектазів в іншій частці значно погіршує процес в останній, так як збільшується деформація бронхів і емфізема частки, що залишилася.
Хворим, які надходили в клініку для повторної операції, поряд зі звичайним рентгенологічним обстеженням, включаючи томографію, застосовувалася бронхографія, фістулографія, бронхоскопія, ангіопульмонографія, дослідження функції зовнішнього дихання, показників кислотно-лужної рівноваги і скеннірованіе легких.
На підставі ретельного клінічного дослідження наших хворих встановлено такі діагнози: залишкова плевральна порожнина з бронхоплевральним свищом - у 18 хворих, бронхоектази в останніх частках легені - у 10, в тому числі у 2 з наявністю бронхіального свища, залишкова порожнину з бронхо-плевральної-торакальним свищом - у 8, абсцес частки, що залишилася легкого - у 7, залишкова порожнину - у 2, остеомієліт ребра - у 1, хондрит ребрових хрящів - у 1, туберкульозна емпієма - у 1, гангрена частки, що залишилася легкого - у 1, рецидив ехінококозу - у 2 хворих.
Тривалість передопераційної підготовки становила від 6 до 150 днів, в середньому 42 дні. Критеріями в оцінці підготовленості хворих до операції були поліпшення загального стану, нормалізація температури, зменшення добової кількості мокротиння до 20-40 мл, нормалізація крові, поліпшення показників функції зовнішнього дихання.
За характером і обсягом повторного оперативного втручання хворі розподілялися наступним чином: торакотомия, м'язова пластика зроблені у 24 хворих, видалення решти легкого - у 14 (в тому числі видалення верхньої частки - у 5, нижній - у 2, верхній і середній частині - у 1, видалення язичка - у 2, пневмонектомія - у 1), розтин залишкової порожнини з тампонадою по А. В. Вишневському - у 17 (в тому числі з додаванням м'язової пластики у 4), плевректомія, ушивання кукси бронха, м'язова пластика - у 8, торакопластіка - у 4, резекція ребер + дренування левральной порожнини - у 5, повторна пневмотомія - у 2, трансплеврального ушивання кукси головного бронха - у 1, видалення хрящів з IV по IX - у 1 хворого, ехінококкектомія - у 2 хворих.
При 22 повторних операціях була застосована місцева анестезія, інші операції проводилися під ендотрахеальним наркозом з релаксантом при роздільному інтубації. Потрібно відзначити, що видалення решти легкого стало можливим тільки при достатній глибині ендотрахеальної наркозу (ст. Ш2-3).
В найближчому післяопераційному періоді померло 5 хворих, 4 з них - від рецидиву або прогресування гнійного процесу.
З 14 хворих, яким проводилося видалення частки, що залишилася (або часток), померло 2 хворих, що умовно становить 14,3%. Результати лікування в цій групі слід визнати цілком задовільними. Ми пов'язуємо це з правильно поставленими показаннями до операції, з ретельно проведеної передопераційної підготовкою, хорошим знеболенням і педантично проведеним послеопераціон¬ним періодом (своєчасне відшкодування крововтрати, корекція водно-електролітного балансу, стабілізація гемодинаміки, застосування антибіотиків широкого спектру дії).
У 27 хворих вдалося повністю ліквідувати рецидив гнійного процесу або ті ускладнення, які виникали у них після першої операції.
19 хворих виписані з поліпшенням, але з наявністю наступних ускладнень: внутрішнього бронхіального свища - у 5, торакального свища і залишкової порожнини - у 9, залишкової порожнини без свищів - у 4 хворих.
Слід зазначити, що найбільша кількість ускладнень ми мали після нерадикальних операцій (повторні пневмотомія, м'язова пластика). Однак м'язова пластика, як правило, була неефективна при наявності бронхоектазів або абсцесу в залишилася частці легені. М'язова пластика після ушивання кукси бронха давала цілком задовільний результат. Прикладом успішної повторної операції може служити наступне спостереження.
Хвора С. 37 років, поступила в клініку 30.I.1967 р зі скаргами на загальну слабкість, швидку стомлюваність, задишку, кашель з гнійною мокротою до 100 мл на добу, кровохаркання, періодичне підвищення температури. У 1964 р в клініці проведена операція з приводу бронхоектатичної хвороби з видаленням нижньої частки зліва і язичка. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Через кілька місяців після перенесеного простудного захворювання знову стала з'являтися гнійна мокрота. У 1966р. вже була клінічна картина хронічного гнійного процесу. Консервативне лікування успіху не давало. При повторному надходженні загальний стан задовільний.
Бронхографія справа: бронхоектазів не виявлено; при бронхографічні дослідженні зліва виявлені деформація сегментарних бронхів верхньої частки, циліндричні бронхоектази, а також бронхіальний свищ із залишковою порожниною розміром 1,0 * 1,0 см.
10.III.1967 р під ендотрахеальним наркозом з роздільним інтубацією бронхів проведена торакотомія переднебоковая доступом по четвертому межреберью. Частина, що залишилася верхньої частки в масивних сращениях, гострим шляхом вона виділена з зрощень. Вдалося зробити окрему обробку елементів кореня частки з прошиванням головного бронха апаратом УКБ. Післяопераційний період ускладнився на¬гноеніем операційної рани. Одужання.
При гістологічному дослідженні препарату виявлені циліндричні бронхоектази, пневмосклероз, емфізема, свищ кукси НИЖНЕДОЛЕВОЙ бронха.
Показники кислотно-лужної рівноваги вказують на компенсований ацидоз. При виписці кашлю, кровохаркання немає.
висновки- Кількість хворих, які потребують повторних операцій на легенях, досить значно і складає близько 10% всіх оперованих.
- Серед основних причин, що призводять до різних ускладнень після першої операції, на першому місці стоять такі: нерадикального операції, технічні похибки, недостатньо повне обстеження, а також помилки у веденні післяопераційного періоду.
- Операцією вибору при помилковому або істинному рецидиві гнійного процесу є видалення решти легкого, при бронхіальних свищах - ушивання останніх з м'язової пластикою.
Тимофій Павлович Макаренко - професор, доктор медичних наук, завідувач 2-й кафедрою клінічної хірургії ЦОЛІУВ.
Аркадій Васильович Богданов - доцент 2-й кафедри хірургії ЦОЛІУВ, кандидат медичних наук