венозний тромбоз
Як правило, венозний тромбоз протікає без будь-яких клінічних проявів. З іншого боку, біль в гомілці зустрічається приблизно у половини пацієнтів з ознаками венозного тромбозу, який підтверджується флебографія. Тому, біль неспецифічний симптом при венозних тромбозах, причому її інтенсивність і поширеність не дає уявлення з розмірами і потенційною небезпекою тромбів.
Виникнення симптомів при венозній тромбозі пов'язано з закупоркою тромбом вени, що перешкоджає нормальному кровотоку, внаслідок чого розвивається запалення стінки ураженої судини і оточуючих його тканин, комбінацією факторів або тромбоемболією судин легенів.
Найбільш часто зустрічаються клінічні симптоми венозного тромбозу: біль, болючість при пальпації, набряклість. Однак, ці симптоми не є специфічними, і можуть також зустрічатися при інших патологіях нижніх кінцівок.
Менш поширені прояви венозного тромбозу: розширення вен, зміна забарвлення гомілки, блідість, ціаноз, почервоніння, утворення венозних тяжів.
Розтягнення м'язів
Болі в м'язах ніг часто виникають після незвично високою фізичного навантаження, наприклад, після того, як нетренована людина, пробіг або пройшов швидким кроком кілька кілометрів. Такі болі, як правило, з'являються через 12-24 години після отримання навантаження, і охоплюють рівномірно обидві кінцівки. При цьому болять ті групи м'язів, які отримали максимальне навантаження - в разі бігу, це литкові і почасти стегнові м'язи. У деяких осіб болю можуть супроводжуватися значним збільшенням розміру гомілки в результаті її набряклості. Однак, в тому випадку, якщо при пальпації відзначаються болі тільки в одній з кінцівок, охоплюючи при цьому тільки м'язи гомілки, відрізнити розтягнення м'язів від венозного тромбозу без об'єктивних методів дослідження неможливо.
розрив м'яза
У деяких випадках при раптовому сильному розтягуванні або скорочення м'язів гомілки під час згинання в гомілковостопному суглобі відбувається розрив литкового (рідше підошовної) м'язи, що проявляється раптової різким болем в місці розриву. Як правило, подібні пошкодження відбуваються під час старту або різкої зупинки після бігу.
Зазвичай відбувається розрив невеликої ділянки м'язи в місці її з'єднання з сухожиллям, але іноді може виникнути великий розрив аж до відділення м'язи від сухожилля або розрив сухожилля.
При обстеженні виявляють місцеву болючість, іноді обмежене набухання, викликане гематомою. Через кілька днів в місці травми можуть з'явитися екхімози. Болі і болючість зберігаються на протязі від декількох днів до декількох тижнів, посилюючись під час ходьби, при згинанні в гомілковостопному суглобі.
Пряма травма гомілки
Під час інтенсивних занять спортом, а також в результаті нещасного випадку, можливо травмування м'язи гомілки, що виявляється відстроченими болями і збільшенням розмірів травмованої м'язи через запалення і гематоми. Такі випадки складно віддиференціювати від венозного тромбозу, який є окремим випадком ускладнення травми гомілки.
Спонтанна гематома м'язи
Пацієнти, які отримують антикоагулянти, в рідкісних випадках скаржаться на раптово з'явилася біль і збільшення розмірів гомілки без будь-якої попередньої травми або в результаті незначного пошкодження. У подібних випадках вкрай складно зрозуміти причину патології, яка може бути результатом рецидивуючого венозного тромбозу або кровотечі. Диференціальна діагностика має вкрай важливе значення, оскільки помилковий діагноз венозного тромбозу у пацієнта з кровотечею з продовженням антикоагулянтної терапії може призвести до фатальних наслідків.
Недостатність артеріального кровообігу
Ішемія м'язів нижніх кінцівок легко відрізнити від венозного тромбозу, тому їх сплутати практично неможливо. При гострій оклюзії артерій біль виникає раптово, супроводжуючись деякої хворобливістю в локальній області при пальпації. У разі артеріальної недостатності кінцівку холодна, бліда, з погано прощупується пульс, гомілку не збільшена.
неврогенні болю
Біль в гомілці може виникнути в результаті здавлення сідничного нерва або латерального шкірного нерва стегна. Такі болі легко відрізнити від болю, що супроводжують венозний тромбоз, так як вони мають характерну локалізацію. При болях неврогенного характеру не відбувається збільшення розмірів гомілки, вони розвиваються раптово, посилюючись під час рухів, що призводять до розтягування нерва.
Розрив підколінної кісти
У разі розриву підколінної кісти (кіста Бейкера), рідина, яка в ній міститься, спускається по міжм'язові просторів гомілки, викликаючи запальну реакцію, що проявляється болем і хворобливими відчуттями при пальпації, місцевої гіпертермією, нагадуючи гострий венозний тромбоз. Як правило, в анамнезі присутні відомості про артрит, травми або оперативного втручання на колінному суглобі. У тих випадках, коли в анамнезі немає даних про артрит або операціях на колінному суглобі, розриву підколінної кісти передують спостерігаються протягом декількох місяців або років болю і набухання в області підколінної ямки кінцівки. Діагноз ставиться на підставі рентгенографії колінного суглоба, однак, в першу чергу слід виключити можливість венозного тромбозу, оскільки у хворого можуть одночасно бути обидві патології.
Артрит колінного і гомілковостопного суглобів
Артрит колінного і гомілковостопного суглобів, а також запалення сухожилля часто супроводжуються болями і набухання кінцівок, що схоже на ознаки венозного тромбозу. У більшості випадків ці стани можна диференціювати один від одного, оскільки в анамнезі хворого артритом виявляється, що біль і болючість при пальпації і набухання локалізуються в області ураженого суглоба.
Запалення м'яких тканин нижньої кінцівки
Запалення підшкірної клітковини, лімфангіт, васкуліт, міозит і панникулит супроводжуються болями і болючістю при пальпації нижніх кінцівок. При яскравою клінічній картині дані стану без праці відрізняються від венозного тромбозу на підставі клінічних проявів. Складність може виникнути на ранніх стадіях захворювань, або при атиповому їх перебігу.
ураження кісток
Різні ураження кісток нижніх кінцівок часто супроводжуються болями, хворобливістю при пальпації, збільшенням розміру ураженої кінцівки, нагадуючи в деяких випадках клінічні прояви венозного тромбозу. Діагностика може бути проблемною у літніх осіб при ударах, які призводять до перелому шийки стегнової кістки, оскільки в цьому випадку в результаті кровотечі виникає збільшення нижньої кінцівки. При наявності старечого склерозу у таких хворих буває важко з'ясувати анамнез травми. Слід мати на увазі, що дуже часто переломи поєднуються з венозним тромбозом.
Варикозне розширення вен
Пацієнти, які страждають варикозним розширенням вен нижніх кінцівок, страждають від болю при тривалому стоянні. У деяких випадках болі можуть ще більше посилюватися при запаленні і тромбозі видимих поверхневих варикозно розширених вен.
Тромбоз поверхневих вен гомілки
Тромбоз поверхневих вен гомілки, як правило, не викликає діагностичних труднощів, оскільки біль і болючість при пальпації локалізуються в області легко доступних для пальпації поверхневих вен. У разі, якщо хворобливість виходить за межі уражених поверхневих вен, супроводжуючись збільшенням розмірів гомілки, тромбоз глибоких вен виключають на підставі об'єктивних методів дослідження.
Вагітність, прийом оральних контрацептивів
Болі в гомілки можуть виникати у вагітних жінок або в результаті прийому оральних контрацептивів, що містять естрогени. У багатьох випадках дані симптоми не є наслідком венозного тромбозу. Причини болю в даному випадку до кінця не встановлені, вважають, що вони можуть бути викликані розширенням вен, в результаті прийому естрогенів або запаленням стінки вени без супутнього тромбозу, у вагітних жінок - м'язовими судомами. Під час вагітності одностороння набряклість може бути викликана здавленням клубової вени збільшеною маткою.
посттромбофлебітичний синдром
У пацієнтів з посттромбофлебітичний синдромом довгий час відзначається біль у гомілки і набряклість при тривалому перебуванні на ногах або в результаті високої фізичної навантаження. Як правило, подібні загострення викликані прогресуючої дилатацією вен, що призводить до неспроможності функції венозних клапанів з раптовим збільшенням тиску в венах гомілки. Такі напади не є наслідком повторного венозного тромбозу і не вимагають проведення антикоагулянтної терапії.
Діагностичні дослідження при болях в ногах
- Інвазивні методи:
- Флебографія - еталонна методика для оцінки достовірності інших методів діагностики венозного тромбозу. У вену тилу стопи вводиться рентгеноконтрастное речовина, яке візуалізує глибокі і поверхневі вени гомілки при опроміненні рентгенівськими променями. Чітке виконання методики і правильна інтерпретація результатів дослідження дозволяє з упевненістю виключити або підтвердити діагноз венозного тромбозу.
Слід сказати, що флебографія має ряд істотних недоліків. По-перше - це дорогий метод дослідження, що вимагає значного часу. По-друге - приблизно у половини пацієнтів флебографія супроводжується больовим синдромом і в 1-2% випадків призводить до розвитку флебіту.
- Радіоізотопне сканування нижніх кінцівок 125 I-фибриногеном - дозволяє виявляти тромби у венах гомілки і дистальних відділах стегна.
- Імпедансна плетизмография - метод заснований на визначенні змін кровонаповнення судин гомілки у відповідь на переміжне перетискання вен, і є чутливим і специфічним для діагностики тромбозу проксимальних вен нижньої кінцівки у пацієнтів з клінічними симптомами венозного тромбозу.
- Доплеровське ультразвукове сканування - діагностична цінність даного методу при тромбозі вен гомілки відносно невелика, оскільки інтерпретація результатів дослідження носить суб'єктивний характер і вимагає високої кваліфікації і досвіду від клініциста.
Диференціальна діагностика при гострих болях в гомілках
- Біль і болючість при пальпації, які локалізуються в області гомілки - венозний тромбоз.
- Хворобливість в області підколінних ямок, протягом переднемедиальной поверхні стегна і в паху - венозний тромбоз.
- Біль при пальпації, яка локалізується над великої гомілкової кісткою і передньою поверхнею гомілки - ймовірність венозного тромбозу мала.
- Артрит колінного суглоба, м'яке освіту в області підколінної ямки - розрив підколінної кісти.
- Запалення (тромбоз) варикозних розширених вен - тромбоз поверхневих вен.
- Обмежене хворобливе освіту в області гомілки - розрив м'яза гомілки.
- Екхімози в області гомілки - розрив м'яза гомілки.
- Раптове згинання кінцівки в гомілковостопному суглобі перед появою болю - розрив м'яза гомілки.
- Наявність в анамнезі незвичним фізичним роботи напередодні - розтягнення м'яза.