Важка поєднана вибухова травма голови, живота, кінцівок.
1. Відкрита проникаюча черепно-мозкова травма. Забій головного мозку середнього ступеня тяжкості. Субарахноїдальний крововилив. Відкритий перелом кісток основи черепа. Зовнішня отолікворея.
2. Закрита травма живота з пошкодженням селезінки. Триваюче внутрішньочеревне кровотеча.
3. Закрита множинна травма кінцівок. Закритий поперечний перелом правої стегнової кістки. Закритий багатоуламковий перелом обох кісток правої гомілки у верхній третині з пошкодженням магістральних артерій гомілки і малогомілкової нерва. Гостра некомпенсированная ішемія правої гомілки.
Гостра масивна крововтрата. Травматичний шок III ступеня.
1. Осколкове сліпе поранення м'яких тканин верхньої третини лівого стегна.
2. Кульовий наскрізне поранення лівої гомілки з переломом обох кісток в середній третині і великим ушкодженням м'яких тканин (рис. 16.1).
3. Кульова наскрізне поранення правого плеча з переломом плечової кістки в середній третині, пошкодженням плечової артерії і променевого нерва. Компенсована ішемія правої верхньої кінцівки. Травматичний шок I ступеня.
Мал. 16.1. Кульове наскрізне поранення лівої гомілки з переломом кісток
4. Мінно-вибуховий поранення. Відрив лівої гомілки в середній третині з великим руйнуванням м'яких тканин до нижньої третини стегна. Травматичний шок II ступеня.
6. Закритий осколковий перелом обох кісток лівої гомілки у верхній третині зі зміщенням уламків. Пошкодження загального малогомілкового нерва.
Єдине тлумачення основних понять і термінів у військово-польової хірургії, знання класифікацій бойових травм мають дуже велике значення для правильного формулювання діагнозу бойової травми. У свою чергу, правильний діагноз дозволяє прийняти найбільш раціональне рішення при медичної сортування поранених, т. Е. Визначити місце надання допомоги, черговість і обсяг. У відповідності з діагнозом вибирається і найбільш раціональний перелік заходів того чи іншого виду медичної допомоги, визначається черговість, спосіб і терміни евакуації, а на завершальному етапі лікування -раціонально тактика лікування і реабілітації.
16.1.2. Діагностика і лікування вогнепальних поранень кінцівок
Більше половини вогнепальних поранень кінцівок складають поранення м'яких тканин, які характеризуються різного ступеня тяжкості пошкодженням шкіри, м'язів, фасцій і сухожиль. Здебільшого вони не представляють безпосередньої загрози для життя і при правильному лікуванні мають сприятливий прогноз в плані відновлення боєздатності. При мінно-вибухових пораненнях можуть виникати великі ушкодження м'яких тканин, з відшаруванням шкіри, з размозжением
і дефектами тканин, які відносяться до травм середнього та тяжкого ступеня і, як правило, потребують тривалого лікування. Лікування вогнепальних поранень м'яких тканин полягає в первинної хірургічної обробки (в показаних випадках) або туалеті ран.
Значну частину поранених цієї групи складають легкопоранені (див. Розділ 16.1.6).
Вогнепальні поранення з переломами кісток кінцівок зустрічаються приблизно в половині випадків вогнепальних поранень кінцівок (30-35% в структурі всієї бойової хірургічної травми). Вогнепальні переломи діляться на дві групи:
1) неповні (дірчасті, крайові);
2) повні: поперечні, поздовжні, косі, уламкові (крупнооскольчатие, мелкооскольчатие, роздроблені)
При осколкових переломах, найбільш типових для вогнепальних поранень, можуть спостерігатися первинні дефекти кісткової тканини. Зони поразки кісткового мозку у вигляді суцільної геморагічної інфільтрації, зливних і точкових крововиливів і окремих жирових некрозів, в залежності від виду і швидкості ранить снаряда, можуть поширюватися на значному протязі в обидві сторони від вогнища безпосереднього ушкодження. Складний хід ранового каналу при вогнепальних переломах, додаткові пошкодження, що наносяться вільними кістковими фрагментами як вторинними ранящими снарядами, створюють сприятливі умови для розвитку ранової інфекції.
В діагностиці вогнепальних переломів слід орієнтуватися на наявність типових клінічних ознак перелому (деформація, вкорочення кінцівки, патологічна рухливість, кісткова крепітація, болючість при осьової навантаженні), іноді в рані видно кісткові уламки. Рентгенологічне дослідження дозволяє отримати точне уявлення про вигляді перелому, характер зміщення уламків, наявність сторонніх тіл (рис. 16.2).
Лікування вогнепальних поранень кінцівок з переломами кісток полягає в первинної хірургічної обробки ран (за показаннями) і подальшої лікувальної іммобілізації. Ці два компоненти лікування тісно взаємопов'язані, а методика їх реалізації визначається медико-тактичної обстановкою.
Стандартна «класична» первинна хірургічна обробка стно-м'язової рани включає в себе широке розсічення і посікти пошкоджених тканин з видаленням всіх вільно лежать (не пов'язані м'якими тканинами) кісткових уламків. Рана залишається сяючою забезпечення гарного відтоку виділень. Ця техніка первинної рургіческое обробки вогнепальних переломів склалася в роки рових воєн при пізньої евакуації поранених і високий ризик анаер ної інфекції, з урахуванням можливостей застосовувалися тоді мето лікувальної іммобілізації - скелетного витягування і гіпсової по ки. Функціональні результати такого лікування часто були неу летворітельнимі. Уповільнена консолідація і незрощення пере мов, значне скорочення кінцівки, тугоподвижность суста остеомієліт зустрічалися у багатьох поранених. Високою була і годину первинних ампутацій кінцівок, особливо при вогнепальних роздрібнюваних переломах (до 40-50%).
При значній зміні умов надання допомоги поранений під час локальної війни в Афганістані 1979-1989 рр. (Антібіоті профілактика, рання авіамедичні евакуація в багатопрофільним госпіталь, при необхідності - можливість спостереження раненог визначився результату) ряд травматологів висунули концепцію «регательной» первинної хірургічної обробки вогнепальних пере мов (ВС. Дєдушкін, А. А. Артем'єв). Основні положення цієї до цепції, спрямованої на поліпшення функціональних результатів чення переломів, орієнтовані тільки на спеціалізовану пом і зводяться до наступного:
1. Не показана первинна хірургічна обробка вогнестрілів
переломів без значного зміщення відламків, з точковими
1 см) ранами м'яких тканин, без кровотечі і напружених гема
Альтернативою їй є іммобілізація перелому апаратом Іл рова з припливно-відливних дренированием в післяопераційному пе оді.
2. В ході первинної хірургічної обробки при вогнестрілів переломах максимально зберігається кісткова тканина, видаляються тол дрібні вільно лежать кісткові осколки.
3. При ощадної хірургічної обробки осколкових п ломів з великим ушкодженням м'яких тканин здійснюється більний чрескостний позавогнищевий остеосинтез по Ілізарова як її вершающий етап. Операція виконується підготовленим травмата гом з використанням спеціальних пристосувань для репоз перелому (ортопедичний стіл або репоніруют приставки).
4. Обов'язковим елементом хірургічної обробки є ф ціотомія. Здійснюється місцеве вплив на область рани (п вульнарние і внутрішньокісткові новокаїнові блокади з антибіотик тривалі внутрішньоартеріальне інфузії і ін.).
5. Рана після виконання первинної хірургічної обробки у ється первинним швом з налагодженням припливно-отливного дрени вання.
Навіть з короткого опису методики «ощадної» привчає хірургічної обробки очевидні значні вимоги до усло
Мал. 16.3. Лікувально-транспортна іммобілізація перелому правої стегнової кістки апаратом КСТ-]
ям її реалізації, можливі тільки при організації надання ранньої спеціалізованої хірургічної допомоги.
У разі необхідності виконання первинної хірургічної обробки при вогнепальних переломах довгих трубчастих кісток на етапі надання кваліфікованої медичної допомоги, показання та методика операції повинні бути стандартними, а оброблена рана залишається відкритою. На завершення втручання доцільно здійснювати лікувально-транспортну іммобілізацію.
Під лікувально-транспортної іммобілізацією переломів довгих кісток розуміють тимчасову іммобілізацію кісткових уламків в Фіксаційні режимі (т. Е. Без ретельної репозиції) стрижневими апаратами зовнішньої фіксації (рис. 16.3) або спиць апаратами спрощеної конструкції. Основне призначення лікувально-транспортної іммобілізації в військово-польової хірургії - забезпечення безпечного транспортування пораненого на наступний етап евакуації, попередження розвитку травматичного шоку, профілактика ранової інфекції і створення сприятливих умов для загоєння рани. Другим показанням до лікувально-транспортної іммобілізації є важкі поєднані поранення і травми, коли тимчасова жорстка і нетравматичний іммобілізація переломів дозволяє зробити пораненого мобільним, попереджає розвиток жизнеугрожающих ускладнень травм (респіраторного дистрес-синдрому, жирової емболії та ін.).
Серед методів лікувальної іммобілізації вогнепальних переломів кісток кінцівок основним залишається гіпсова пов'язка (може використовуватися у 70-80% поранених з переломами).
Позавогнищевий чрескостний остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації є методом вибору при осколкових переломах довгих трубчастих кісток (стегно, гомілка, плече), особливо з великим ушкодженням м'яких тканин. Для позаосередкового остеосинтезу застосовують -
Мал. 16.4. Остеосинтез апаратом Г. А. Ілізарова
ся як спиць апарати Ілізарова (рис. 16.4), так і стрижневі одно- або двохплощинні апарати різних систем, а також їх комбінації. Спиць апарати мають більше функціональних можливостей і використовуються до завершення лікування. Стрижневі апарати більш прості у використанні, не вимагають додаткових пристосувань для їх накладення, а тривалість остеосинтезу не перевищує 15-20 хв; слабкою їх стороною є недостатня жорсткість фіксації, що вимагає додаткової іммобілізації при навантаженні на кінцівку.
В даний час військово-медичною службою ЗС РФ прийнятий на постачання, починаючи з етапу надання кваліфікованої медичної допомоги, комплект універсальних стрижневих апаратів і хірургічних пристроїв - «КСТ-1» 1. Стрижневі апарати комплекту КСТ-1 дозволяють зробити лікувально-транспортну іммобілізацію будь-яких переломів довгих трубчастих кісток і кісток тазу (рис. 16.5).
Скелетневитягування при вогнепальних переломах застосовується в даний час тільки як тимчасовий метод знерухомлення уламків. Після підготовки (загоєння рани, усунення ускладнень, утворення фіброзної мозолі в зоні перелому, поліпшення загального стану і ін.) Його замінюють методами остаточної лікувальної іммобілізації. Всі види внутрішнього остеосинтезу при вогнепальних переломах строго протипоказані через загрозу інфекційних ускладнень. Внутрішньокістковий або накістковий остеосинтез із застосуванням конструкцій з табельної набору «Остеосинтез» застосовується при невогнепальних переломах кісток і у окремих поранених з вогнепальними переломами
після неускладненого загоєння рани і на тлі задовільного го загального стану.
Вогнепальні поранення кінцівок з пошкодженням великих суглобів (плечового, ліктьового, тазостегнового, колінного) можуть бути проникаючими і непроникающими в порожнину суглоба.
За ступенем пошкодження м'яких тканин і кісток вогнепальні поранення з пошкодженням великих суглобів діляться на три групи, що і визначає методику хірургічного лікування:
1) точкові внутрісуглобні поранення м'яких тканин без пошкодження кістки, які не потребують хірургічної обробки (цим пораненим проводиться тільки пункція суглоба);
2) внутрішньосуглобові поранення м'яких тканин з незначним ушкодженням кістки, що вимагають хірургічної обробки (виконується артротомія, хірургічна обробка рани);
3) поранення суглобів з великим дефектом м'яких тканин зі значним ушкодженням кісток (проводиться артротомія і резекція суглоба).
Кінцівки при пошкодженнях великих суглобів обездвиживаются гіпсовими пов'язками (Торакобрахиальную, тазостегнової) або шарнірно-дистракційними апаратами чрескостной фіксації.
Вогнепальні поранення кінцівок з пошкодженням кисті. Пошкодження кисті становлять особливу групу з причини своєї численності (досягають 15-20% серед бойових травм кінцівок), складності анатомічної будови і функціональної значущості як органу.
Вогнепальні поранення з пошкодженням кисті, за класифікацією Е. В. Усольцева, діляться на 3 групи:
1) обмежені, з пошкодженням частини пальців, або області тенара або гіпотенара;
2) великі, захоплюючі цілий відділ (пальці, пясть, зап'ястя) або частину двох відділів кисті зі збереженням лише найпростіших видів захоплення;
3) руйнування кисті, при яких вона втрачає своє значення як орган.
Первинна хірургічна обробка вогнепальних ран кисті зводиться до зупинки кровотечі, відсікання тільки явно некротизованихтканин, декомпресії кисті шляхом перетину карпальний зв'язки, інфільтрації окружності рани розчином антибіотиків. Завдяки гарному кровопостачанню кисті, виживають навіть на вигляд значно пошкоджені тканини. Операцію слід починати і завершувати рясним промиванням рани антисептиками, що дозволяє видалити сторонні тіла, обривки тканин, згортки крові. Сухожилля відновлюються або під час первинної хірургічної обробки рани кисті, або під час однієї з повторних первинних хірургічних обробок перед накладенням відстроченого первинного шва. Рана дренується гумовими випускниками та пластиковими трубками. Для попередження ранової інфекції накладають пов'язку з сорбентами або антисептичним розчином. Забезпечується якісна іммобілізація: найкращим способом є апаратна зовнішня фіксація. Утворилися ділянки некрозу иссекаются під час повторної хірургічної обробки з елементами реконструктивної хірургії кисті.
Вогнепальні поранення кінцівок з пошкодженням стопи. По тяжкості ушкодження виокрем ляють обмежені, великі поранення і руйнування (відриви) стопи. Найбільш важкі поранення стоп виникають при впливі протипіхотних мін.