Принципи інтенсивної терапії в нейрохірургії
Царенко С.В. Крилов В.В. Вахницька 0.В.
(НДІ швидкої допомоги ім. М. В. Скліфосовського, Москва)
Основою інтенсивної терапії в нейрохірургії є профілактика і лікування вторинних церебральних ішемічних атак. Основою оцінки стану хворого є проведення нейромоніторінга, що включає використання церебральної оксиметрии, транскраніальної доплерографії. вимірювання ВЧД і ряду показників газового складу крові і центральної гемодинаміки. Для забезпечення достатньої церебральної перфузії при виборі алгоритму інфузійної підтримки необхідно виявлення провідного патофізіологічного механізму внутрішньочерепної гіпертензії. При обструктивної гідроцефалії показано обмеження надходження рідини і використання дегидратирующих препаратів. При відсутності порушень ликворооттока необхідна активна інфузійна терапія для підтримання достатнього ЦПД. У цих хворих дегідратація проводиться тільки на висоті підвищення ВЧД для попередження дислокації мозку і за умови збереження лікворних просторів. При зменшенні лікворних внутрішньочерепних просторів використання дегітратірующіх препаратів не має субстрату для своєї дії і може посилювати порушення перфузії мозку.
При високому ВЧД безпечної і ефективним заходом забезпечення перфузії мозку є інотропна підтримка симпатоміметиками, які збільшують ЦПД, не підвищуючи ВЧД. Проведення моніторингу серцевого ритму дозволяє уникнути жизнеугрожающих аритмій. Надлишкові втрати рідини через підвищений діурезу коригуються збільшенням інфузійної підтримки до 80-120 мл / кг / сут. Використання гіпотензивних препаратів повинно бути обмеженим, так як вони не знижують ВЧД, а зменшення системного артеріального тиску може призводити до ішемії мозку.
Показанням до штучної та допоміжної вентиляції легень (ШВЛ і ВІВЛ) є наростання неврологічних розладів. Для забезпечення оксигенації ураженого мозку показано підвищення вмісту кисню в дихальній суміші не менше 0.4-0.6. Необхідне проведення ШВЛ і ВІВЛ в тому режимі, який виключає підвищення внутригрудного і внутрішньочерепного тиску. Небажаним є різка зміна величини хвилинного об'єму вентиляції (МОД). При різкій гіпервентиляції можливе поглиблення ішемії мозку через гипокапнии і церебрального вазоспазму. При значному підвищенні вмісту вуглекислоти внаслідок гіповентиляції або швидкої нормалізації початково підвищеного МОД можливо наростання ВЧД через гіперемії мозку. Для профілактики і лікування пневмоній принципово важливим є забезпечення прохідності трахеобронхіального дерева. Обов'язковою є проведення трахеостомії при вентиляційної підтримки більше 5 діб. Призначення антибіотиків повинно відбуватися або на підставі чутливості висівають мікроорганізму, або шляхом використання резервних препаратів. Для підтримки ефективності антибіотиків доцільний навмисний відмова від використання препаратів, які втратили свою ефективність, на термін до 3-6 місяців. Особлива увага повинна приділятися імунотерапевтичною впливів на нейтрофіли, як основного ефекторних ланки антимікробної захисту. З ранніх строків необхідно проведення медикаментозної стимуляції шлунково-кишкового тракту і застосування ентерального харчування, що дозволяє знизити в 2-3 рази число стресових ерозій і шлунково-кишкових кровотеч. Викладена схема лікування дозволила в відділенні нейрохірургічної реанімації НДІ швидкої допомоги ім. Н.В.Склифосовского, де концентруються найбільш важкі пацієнти із захворюваннями та пошкодженнями мозку, знизити летальність при ЧМТ на 6%, при судинної патології головного мозку - 8%. За даними аутопсії, частота пневмоній знизилася на 21%.