... екстрапірамідні розлади нервової системи є одним з найбільш актуальних розділів клінічної неврології.
Паркінсонізм - синдром ураження екстрапірамідної нервової системи, що характеризується поєднанням тремтіння, екстрапірамідної м'язової ригідності з симптомом «зубчастого колеса» і акинезії. У міру прогресування хвороби з'являється і четвертий симптом - постуральна нестійкість.
Розрізняють хвороба Паркінсона. вторинний паркінсонізм (судинний, лікарський, посттравматичний, постенцефалітіческій і ін.) і синдром паркінсонізму при дегенеративних і спадкових захворюваннях ЦНС (стріонігральная дегенерація, прогресуючий супрануклеарний параліч, оливопонтоцеребеллярная атрофія, ідіопатична ортостатична гіпотонія, хвороби Альцгеймера і Піка, гепатоцеребральная дегенерація, хорея Гентингтона, сімейна кальцифікація базальних гангліїв і ін.). Незважаючи на різну етіологію цих захворювань, патогенез клінічних симптомів схожий і пов'язаний з прогресуючою дегенерацією нігростріарних нейронів, в результаті чого знижуються синтез дофаміну і активність дофамінергічних систем, активність же холинергических щодо або абсолютно підвищується. Всі основні підходи до фармакотерапії паркінсонізму спрямовані на корекцію цього дисбалансу нейромедіаторів, що забезпечують діяльність екстрапірамідної нервової системи.
Але слід враховувати той факт, що вторинний паркінсонізм і синдром паркінсонізму при дегенеративних і спадкових захворюваннях ЦНС мають деякі принципові відмінності від паркінсонізму, пов'язаного з хворобою Паркінсона, а саме вони характеризуються більш швидким прогресуванням і часто призводять до втрати здатності до самостійного пересування протягом перших п'яти років захворювання. Симптоми паркінсонізму при цих захворюваннях в значно меншій мірі реагують на протипаркінсонічні засоби або не реагують на них зовсім.
Проте, не дивлячись на зазначені особливості проблеми лікування вторинного паркінсонізму і синдрому паркінсонізму при дегенеративних і спадкових захворюваннях ЦНС обговорюються рідко, і це часто призводить до того, що існуючі, нехай і вельми обмежені можливості допомоги таким пацієнтам не використовуються в достатній мірі, що призводить до більш швидкої втрати мобільності і підвищення ймовірності раннього летального результату. Розглянемо основні принципи лікування паркінсонізму, не пов'язаного з хворобою Паркінсона.
1. В першу чергу слід розглянути можливості етіопатогенетичної терапії. При діагностиці нормотензівной гідроцефалії показана шунтуючі операція, при лікарському паркінсонізмі - скасування лікарських засобів, що викликали даний синдром, при судинному паркінсонізмі - корекція факторів ризику цереброваскулярного захворювання, при гепатолентикулярной дегенерації - призначення препаратів цинку і / або пеницилламина.
2. Призначення препаратів леводопи, що залишаються найбільш ефективним протипаркінсонічних засобів, при хворобі Паркінсона часто намагаються відстрочити, по крайней мере, у пацієнтів молодого і середнього віку - з тим, щоб віддалити момент розвитку флуктуацій і дискінезій. У пацієнтів з іншими захворюваннями (за винятком лікарського паркінсонізму) препарати леводопи повинні бути препаратами вибору. На користь цього існує кілька аргументів. По-перше, симптоми паркінсонізму прогресують швидше, і потреба в призначенні леводопи виникає раніше. По-друге, якщо препарати леводопи і надають клінічно значимий ефект, то на порівняно ранній стадії захворювання, коли можуть переважати прояви нігростріарной дегенерації. В подальшому ефект леводопи виснажується в міру того, як розвивається дегенерація стріарних нейронів з постсинаптическими дофаміновими рецепторами і втрачаються дофамінові рецептори, а також в процес дегенерації залучаються інші структури фронтостріарного кола за межами нігростріарной системи.
3. Перш ніж зробити висновок про неефективність леводопи, її дозу слід довести до максимально переноситься рівня, що забезпечує максимально можливий ефект. У деяких випадках пацієнти реагують лише на великі дози леводопи. Тому перш ніж робити висновок про неефективність леводопи, її дозу слід довести до максимально переноситься рівня. На відміну від хвороби Паркінсона, при якій дозу леводопи рідко буває доцільним збільшувати понад 800 мг / добу, для отримання ефекту у хворого прогресуючим над'ядерний параліч або багатосистемні атрофією дозу леводопи доводиться підвищувати до 1000 мг / добу і вище. При цьому потрібно враховувати, що клінічний ефект препаратів леводопи може розвиватися порівняно повільно. Для того, щоб оцінити ефект підвищення дози, необхідно приймати її як мінімум протягом 4 тижнів.
4. Інші протипаркінсонічні препарати (наприклад, агоністи дофамінових рецепторів, амантадин або інгібітори МАО В) зазвичай додають до леводопе для посилення ефекту. Якщо препарати леводопи в адекватної (високої) дозі неефективні, то додаткове призначення агоністів дофамінових рецепторів рідко приносить користь. У той же час призначення препаратів амантадин і в окремих випадках - інгібіторів МАО типу В може принести помірний ефект навіть при резистентності симптомів до препаратів леводопи.
5. Якщо дозу леводопи не вдається довести до ефективної через побічні ефекти, можуть бути призначені коректори. Так, якщо у хворих багатосистемні атрофією на «шляху» збільшення дози леводопи встає ортостатичнагіпотензія, для її корекції можуть бути використані флудрокортизон і / або мідодрін, на тлі прийому яких дозу леводопи іноді вдається довести до ефективного рівня. При деменції з тільцями Леві дозу леводопи іноді не вдається підняти з-за психотичних ускладнень. Однак під «прикриттям» антипсихотического коректора (атипового нейролептика або інгібітору холінестерази) рухові функції хворого можуть бути істотно поліпшені без погіршення його психічного статусу.
6. Важливе значення має корекція інших синдромів і супутніх захворювань. Помилкове враження про неефективність протипаркінсонічний терапії може створювати депресія. Призначення антидепресантів в цих випадках може істотно покращувати стан пацієнтів.
7. Сучасні методи стереотаксичних втручань, наприклад, стимуляція глибинних структур мозку, дозволяють добиватися при хворобі Паркінсона успіху в тих випадках, коли фармакологічні методи корекції виявляються недостатньо ефективними, наприклад, при грубому дрожательном гіперкінези або важких флуктуаціях і дискінезіях. Однак при абсолютній резистентності до препаратів леводопи, а також в тих випадках, коли паркінсонізм викликаний не хворобою Паркінсона, а судинним паркінсонізмом або мультисистемними дегенерації ЦНС, нейрохірургічні втручання, як правило, неефективні. Винятком з цього правила є хвороба Галлервордена-Шпатца, при якій стимуляція блідої кулі може викликати клінічне поліпшення.
8. У пацієнтів та їх родичів необхідно формувати розумний рівень очікувань. дозволяє помітити хоча б невелике поліпшення функціональних можливостей хворих.